絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折危險(xiǎn)因素分析

段克友，劉翔宇，2，熊風(fēng)，姚成，李偉峰，2，官建中，2

1蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，安徽蚌埠233000；2安徽省組織移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

骨質(zhì)疏松癥（OP）是一種全身代謝性疾病，以骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞、脆性增加、力學(xué)強(qiáng)度下降為主要特征，極易增加骨折風(fēng)險(xiǎn)［1］。目前，我國(guó)患有OP的人群已達(dá)1.4億人［2］。由于雌激素水平下降，成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成與破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收之間的動(dòng)態(tài)失衡，致使絕經(jīng)后女性成為OP的好發(fā)人群。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上女性約1/3患有絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（POP），對(duì)絕經(jīng)后女性的身體、心理和精神健康帶來(lái)巨大的負(fù)面影響［3-4］。椎體作為全身應(yīng)力集中部位，加之力學(xué)強(qiáng)度下降、低能量損傷及長(zhǎng)期載荷過(guò)程中的損傷累積，使得椎體成為骨質(zhì)疏松性骨折的好發(fā)部位，與髖部骨折相比，椎體骨折雖具有較低的致死率，但后者發(fā)病率更高［5］。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）無(wú)疑會(huì)降低患者生存質(zhì)量，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，與未患OVCF的患者相比，合并OVCF的患者生存率降低40%，病死率的增加多與椎體骨折后行動(dòng)不便、心肺功能受損、心理問(wèn)題有關(guān)［5］。隨著人口老齡化的日漸加劇和高齡人群生活方式發(fā)生轉(zhuǎn)變，OVCF日趨成為威脅絕經(jīng)后女性生命健康的一個(gè)重要社會(huì)性問(wèn)題。本研究采用單因素分析法和多因素Logistic回歸分析法分析POP患者發(fā)生OVCF的影響因素、危險(xiǎn)因素，以期為POP患者提供有效的預(yù)防手段，進(jìn)而降低OVCF的發(fā)病率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月—2020年12月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的女性POP患者364例，骨折椎體320個(gè)，平均每人1.64個(gè)椎體；胸段（T5～T10）67個(gè)，胸腰段（T11～L2）190個(gè)，腰段（L3～L5）63個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①絕經(jīng)時(shí)間>1年的自然絕經(jīng)后女性；②骨密度T值≤－2.5 SD，納入的OP患者均符合2018年世衛(wèi)組織推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；③影像學(xué)檢查提示相關(guān)椎體壓縮，高度丟失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性骨質(zhì)疏松患者；②椎體病變（椎體腫瘤、骨髓瘤、椎體結(jié)核、感染等）導(dǎo)致椎體破壞引起椎體骨折；③高處墜落及其它暴力損傷所致椎體骨折；④合并相關(guān)對(duì)骨代謝有顯著影響的疾病（甲狀腺功能亢進(jìn)、腺垂體疾病、糖尿病、免疫系統(tǒng)及結(jié)締組織疾病等）；⑤長(zhǎng)期口服激素類、精神類、非甾體類抗炎類藥物者；⑥臨床及影像學(xué)一般資料缺失者。所有患者依據(jù)是否發(fā)生OVCF分為兩組，非骨折組169例，年齡（66.11±8.30）歲；骨折組195例，年齡（74.01±6.95）歲。

1.2 研究方法 收集以下數(shù)據(jù)。①一般資料：記錄兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、戶籍所在地，結(jié)合影像學(xué)資料明確骨折椎體位置分布及數(shù)量。②實(shí)驗(yàn)室檢查：收集患者血清鈣（Ca）、磷（P）、堿性磷酸酶（ALP）等骨代謝生化指標(biāo)。③骨密度測(cè)量：患者仰臥于檢查床中央，雙上肢置于軀體兩側(cè)，屈髖90°使腰椎平直，無(wú)法屈髖90°的患者可改用屈髖45°或髖直位，采用數(shù)字雙能X線骨密度儀（Lunar iDXA，GE公司，美國(guó)，由我院骨密度室提供）對(duì)患者腰椎（L1～L4）進(jìn)行掃描，掃描范圍為劍突下2 cm至臍下2～3 cm，剔除骨折及形變椎體對(duì)骨密度值帶來(lái)的干擾后測(cè)得骨密度T值，T值≤-2.5 SD即診斷為OP。④脊柱冠狀位、矢狀位Cobb角的測(cè)量：在脊柱正位X-ray上確定脊柱側(cè)凸范圍內(nèi)的上、下端椎，分別于上端椎的椎體上緣和下端椎的椎體下緣作平行線，兩平行線的夾角即為脊柱冠狀位Cobb角，脊柱側(cè)凸畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)為冠狀位Cobb角≥10°；與冠狀位Cobb角測(cè)量相似，在脊柱側(cè)位X線上測(cè)量出矢狀位Cobb角，矢狀位Cobb角≥50°時(shí)即可診斷為脊柱后凸畸形。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用多因素Logistic回歸分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 POP患者發(fā)生OVCF的影響因素分析結(jié)果 骨折組年齡（74.01±6.95）歲、身高（152.53±6.22）cm、體質(zhì)量（57.75±8.72）kg、BMI（24.82±3.48）kg/m2、骨密度T值（3.68±0.72）SD、Ca（2.25±0.18）mmol/L、P（1.12±0.22）mmol/L、ALP（97.42±39.93）U/L、冠狀位Coob角（15.70±4.31）°、矢狀位Coob角（65.27±13.77）°、脊柱側(cè)凸畸形38例（24.2%）、脊柱后凸畸形85例（77.3%）、農(nóng)村人口107例（70.9%），非骨折組分別為（66.11±8.30）歲、（153.88±5.89）cm、（57.63±8.10）kg、（24.34±3.18）kg/m2、（3.08±0.53）SD、（2.27±0.17）mmol/L、（1.14±0.23）mmol/L、（77.65±24.00）U/L、（16.84±4.34）°、（58.05±7.83）°、28例（19.4%）、16例（10.5%）、61例（53%），兩組年齡、身高、骨密度T值、ALP水平、矢狀位Coob角、脊柱后凸畸形例數(shù)、農(nóng)村人口例數(shù)比較，P均<0.05。

2.2 POP患者發(fā)生OVCF的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果 根據(jù)單因素分析結(jié)果，將差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、身高、骨密度T值、ALP水平、矢狀位Coob角、后凸畸形例數(shù)、農(nóng)村人口例數(shù)等單因素作為自變量，以是否發(fā)生OVCF作為因變量。對(duì)各變量賦值：椎體骨折=0，無(wú)椎體骨折=1；年齡≥65歲=0，年齡<65歲=1；身高≤150 cm=0，身 高>150 cm=1；ALP≥100 U/L=0，ALP<100 U/L=1；農(nóng)村=0，城市=1；后凸畸形=0，無(wú)后凸畸形=1。對(duì)上述變量進(jìn)行二元多因素Logistic回歸性分析后發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲、身高≤150 cm、骨量減少、ALP≥100 U/L及合并后凸畸形為絕經(jīng)后人群OVCF患病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，其中年齡對(duì)OVCF發(fā)病的影響最大，年齡≥65歲的OP患者發(fā)生OVCF的可能性是年齡<65歲患者的7.55倍，其次為脊柱后凸畸形、ALP≥100 U/L、身高≤150 cm，OR值分別達(dá)到了6.87、5.28、2.07；本研究中我們將骨密度T值作為計(jì)量資料納入多因素回歸性分析，因此無(wú)法明確其在眾多危險(xiǎn)因素中的影響權(quán)重，結(jié)果顯示骨密度T值每下降一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差OVCF患病風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。詳見(jiàn)表1。

表1 POP患者發(fā)生OVCF多因素分析結(jié)果

3 討論

女性絕經(jīng)后，卵巢功能逐漸衰退，體內(nèi)雌激素水平急劇下降，破骨細(xì)胞過(guò)度活躍，進(jìn)而促進(jìn)骨形成的成骨細(xì)胞功能減弱，常導(dǎo)致POP的發(fā)生。椎體松質(zhì)骨是POP患者骨骼微觀結(jié)構(gòu)惡化最早發(fā)生的部位，常表現(xiàn)為單位體積內(nèi)骨量減少、骨骼強(qiáng)度降低及脆性增加，日常生活中常見(jiàn)的咳嗽或打噴嚏等低能量損傷和輕微外傷即可導(dǎo)致椎體骨折的發(fā)生［7］。絕經(jīng)后OVCF可導(dǎo)致包括慢性疼痛、功能障礙及進(jìn)行性脊柱后凸畸形在內(nèi)的一系列問(wèn)題，而諸如脊髓神經(jīng)根受損、椎管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生也不再少數(shù)。臨床工作中，針對(duì)OVCF的治療主要包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療包括臥床制動(dòng)、藥物止痛、支具外固定等，但其難以恢復(fù)椎體壓縮高度、矯正脊柱畸形，且高齡患者長(zhǎng)期臥床極易增加壓瘡、下肢深靜脈血栓、肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)治療多以經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)和經(jīng)皮椎體成形術(shù)為主，其雖可達(dá)到固定骨折、恢復(fù)椎體高度、防止椎體進(jìn)一步壓縮和緩解疼痛的目的，但仍存在骨水泥外露、椎體生物力學(xué)特性發(fā)生改變、臨近椎體應(yīng)力增加再發(fā)骨折等風(fēng)險(xiǎn)［8-9］。無(wú)論哪一種治療方法，均存在弊端。因此，明確絕經(jīng)后OVCF的危險(xiǎn)因素，早期篩選、識(shí)別出骨折高危人群，對(duì)疾病預(yù)防具有重要意義。

隨著我國(guó)人口老齡化程度日趨加重，因其產(chǎn)生的一系列社會(huì)影響也日益凸顯。就美國(guó)而言，平均每年新發(fā)OVCF的患者約有70萬(wàn)例［10］。一項(xiàng)流行病學(xué)研究表明，OVCF的患病率隨年齡增加呈遞增趨勢(shì)，女性在80歲以后患病率可達(dá)36.6%［11］。本研究顯示，絕經(jīng)后女性O(shè)VCF患病風(fēng)險(xiǎn)與年齡成正相關(guān)，65歲以上女性O(shè)VCF發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加7.6倍，相關(guān)性分析表明骨密度與年齡負(fù)相關(guān)。鑒于65歲以上絕經(jīng)后人群椎體骨折高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，我們建議65歲以上絕經(jīng)后女性應(yīng)常規(guī)進(jìn)行骨密度測(cè)量。此外美國(guó)骨質(zhì)疏松組織認(rèn)為，對(duì)65歲以下有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素和既往骨折史的絕經(jīng)后女性進(jìn)行選擇性篩查，可明顯提高POP的查出率，降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［12］。

骨密度作為一種評(píng)估骨骼中礦物質(zhì)含量的指標(biāo)，常被用于OP的診斷。目前，全球范圍內(nèi)針對(duì)絕經(jīng)后女性出現(xiàn)骨密度降低的原因已達(dá)成共識(shí)，主要與絕經(jīng)后雌激素水平降低導(dǎo)致成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成與破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收之間解偶聯(lián)有關(guān)；同時(shí)，骨骼對(duì)力學(xué)刺激的敏感性隨著體內(nèi)雌激素水平的下降而降低，加快了骨微結(jié)構(gòu)的惡化進(jìn)展［13］。生理狀態(tài)下，椎體骨小梁足以提供有效的強(qiáng)度、彈性，而當(dāng)骨密度下降時(shí)，骨小梁數(shù)量隨之減少，脆性增加，輕微外力即可導(dǎo)致骨小梁斷裂，增加椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，骨密度降低為絕經(jīng)后女性O(shè)VCF的危險(xiǎn)因素，且骨密度T值每下降1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)增加3.0倍，與既往文獻(xiàn)［14］報(bào)道基本一致。需要指出的是，OVCF可防、可控，針對(duì)危險(xiǎn)人群進(jìn)行科學(xué)、合理的抗骨質(zhì)疏松治療，可提高骨密度水平，減少椎體骨折及再骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但由于POP存在區(qū)域間、城鄉(xiāng)間差異，加之人們對(duì)疾病重視不足，疾病的整體診治率較低。既往流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，POP的總診斷率為56.8%，其中約2/5的女性未進(jìn)行過(guò)骨密度測(cè)量，而接受過(guò)骨密度測(cè)量的患者骨密度值可因椎體楔形壓縮趨于正常范圍，常導(dǎo)致疾病的誤診或漏診［15］。考慮到目前我國(guó)POP存在低檢出率、低治療率及城鄉(xiāng)差異等嚴(yán)峻問(wèn)題，筆者認(rèn)為在醫(yī)療工作中尤其是基層醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)大力普及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)，早期篩查、識(shí)別骨折高危人群，及時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，有助于降低椎體壓縮骨折的發(fā)生率。此外，骨質(zhì)疏松的診斷不能僅以骨密度或T評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)影像學(xué)檢查及重復(fù)測(cè)量骨密度可以降低疾病誤診率，更加準(zhǔn)確地評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)。

既往研究表明，每骨折一個(gè)椎體身高平均下降0.97 cm，測(cè)量身高降低程度可作為一種預(yù)測(cè)椎體骨折的準(zhǔn)確方法［16］。與絕經(jīng)后女性椎體骨折低患病率相比，身高降低存在普遍性，因此，明確身高降低致OVCF的閾值對(duì)疾病的預(yù)防至關(guān)重要。由于無(wú)法準(zhǔn)確獲得納入患者的峰值身高，本研究并未測(cè)量納入患者的身高下降程度，但我們發(fā)現(xiàn)骨折組患者身高普遍較對(duì)照組低，平均下降1.35 cm，且身高≥150 cm的OP患者發(fā)生OVCF的風(fēng)險(xiǎn)是身高>150 cm患者的2.07倍。目前，關(guān)于身高降低致OVCF的閾值仍存在爭(zhēng)議，大部分學(xué)者認(rèn)為身高較峰值降低>3.0 cm時(shí)應(yīng)考慮OVCF的發(fā)生。絕經(jīng)后女性可常規(guī)行身高測(cè)量，若身高下降超過(guò)3.0 cm，可進(jìn)一步完善胸腰椎正側(cè)位片及骨密度檢查，明確是否患有POP及椎體骨折的發(fā)生，提高疾病的檢出率。

POP作為一種“無(wú)聲性”疾病在骨折事件發(fā)生之前通常無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，疾病早期難以通過(guò)影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)估，缺乏相關(guān)診斷依據(jù)，常導(dǎo)致病情進(jìn)行性加重和OVCF的發(fā)生。ALP作為一種常見(jiàn)的成骨標(biāo)志物，因其對(duì)骨轉(zhuǎn)換水平的高敏感性，被認(rèn)為在OP的早期診斷及治療方面具有重大用途。ALP主要合成于骨基質(zhì)成熟階段，堿性條件下可通過(guò)水解磷脂釋放出無(wú)機(jī)磷，提高體內(nèi)磷含量，同時(shí)分解無(wú)機(jī)磷酸鹽，降低焦磷酸鹽濃度，促進(jìn)骨礦化過(guò)程。POP患者因骨代謝率升高體內(nèi)ALP水平常處于較高水平，血清ALP檢測(cè)可評(píng)估骨量減少程度，預(yù)測(cè)骨密度T值，椎體骨折發(fā)生后，體內(nèi)ALP水平將進(jìn)一步增加，并于2～4周時(shí)達(dá)到峰值［17-18］。本研究顯示，骨折組患者體內(nèi)ALP水平高于非骨折組。ALP存在于身體各個(gè)組織中，雖不具備骨堿性磷酸酶的高特異性，且易受肝腎疾病的干擾，但ALP檢測(cè)方便，常規(guī)血清學(xué)檢查即可獲得，因此在排除嚴(yán)重肝、腎、胃腸道等疾病的情況下，ALP可大致反應(yīng)骨代謝水平，作為OP及OVCF的早期篩查指標(biāo)。

脊柱后凸畸形是多因素共同作用的結(jié)果，與年齡、椎體楔形改變、椎間盤退行性變、脊柱活動(dòng)能力及背伸肌力下降密切相關(guān)。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，在62歲以上的人群中，脊柱后凸畸形的患病率為20%～40%，與男性相比，女性脊柱后凸畸形發(fā)病率更高，尤以絕經(jīng)后女性最為顯著［19-20］。本研究發(fā)現(xiàn)，合并后凸畸形的絕經(jīng)后女性更易發(fā)生OVCF，骨折組中約1/3的后凸畸形患者合并既往椎體骨折。生理狀態(tài)下，頸椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸、骶椎后凸共同維持人體平衡，均衡各椎體承擔(dān)的壓力。當(dāng)脊柱后凸畸形發(fā)生時(shí)，人體重心前移，身體失平衡，一方面增加了老年患者跌倒發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)［21］；另一方面，隨著矢狀位上負(fù)重力線發(fā)生改變，后凸畸形范圍內(nèi)的椎體所承受的壓力也隨之增加。既往椎體生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者椎體應(yīng)力分布由前到后逐漸遞減，以前柱承受應(yīng)力能力最為薄弱，當(dāng)脊柱在矢狀面失平衡時(shí)，椎體應(yīng)力分布發(fā)生改變，椎體前緣承擔(dān)超負(fù)荷壓力，加之絕經(jīng)后女性骨量較少、骨微結(jié)構(gòu)破壞，易致OVCF的發(fā)生［22］。此外，OVCF發(fā)病隱匿，僅有1/3的患者表現(xiàn)出典型的臨床癥狀，早期活動(dòng)常導(dǎo)致椎體進(jìn)行性壓縮，從而加重脊柱后凸畸形，形成“后凸畸形—椎體骨折—后凸畸形”的惡性循環(huán)。脊柱后凸畸形（尤其高位胸椎后凸畸形）在導(dǎo)致高齡患者肺活量下降、活動(dòng)量減少加快POP病程進(jìn)展的同時(shí)，可出現(xiàn)心肺功能進(jìn)行性惡化，增加早期死亡風(fēng)險(xiǎn)。脊柱后凸畸形作為一種不可控因素，常難以針對(duì)性預(yù)防。有研究表明，肌力下降作為OVCF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素可增加OVCF的風(fēng)險(xiǎn)，而加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉可減少疾病發(fā)生率，其中背部伸展運(yùn)動(dòng)比腹部屈曲運(yùn)動(dòng)更有幫助；佩帶支具可通過(guò)穩(wěn)定脊柱減輕背部疲勞、分散椎體所受的應(yīng)力，提前OVCF患者下床時(shí)間，減輕患者疼痛癥狀，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［23-24］。因此我們建議，合并脊柱后凸畸形的POP患者應(yīng)積極進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，從而恢復(fù)椎體丟失骨量，增強(qiáng)椎體強(qiáng)度；同時(shí)加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，重度脊柱后凸畸形及合并OVCF患者可佩帶支具，以此來(lái)糾正因腰背肌肌力下降、韌帶松弛所帶來(lái)的脊柱失穩(wěn)，減少椎體壓力負(fù)荷，降低脊柱后凸畸形風(fēng)險(xiǎn)；進(jìn)行平衡及下肢功能訓(xùn)練，如太極、慢跑等，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

總之，高齡、骨量丟失、身高下降、ALP水平升高及合并脊柱后凸畸形是POP患者發(fā)生OVCF的危險(xiǎn)因素。早期篩查識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，提高POP患者椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)危險(xiǎn)因素管理，對(duì)于疾病的早期干預(yù)和椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)最小化至關(guān)重要。