內鏡下金屬鈦夾聯合蘭索拉唑治療老年上消化道出血的療效及對凝血功能的影響

馬熙淼 綦鵬，2 劉敏 王愛平

(1三亞市人民醫院消化內科，海南 三亞 572000；2青島大學附屬醫院消化內科)

消化道出血是指發生在食管至肛門之間的出血，直接誘因有息肉、潰瘍、腫瘤。按照出血位置可分為上消化道出血、下消化道出血〔1〕。本研究上消化道出血指發生在食管、胃、十二指腸、膽管等的出血〔2〕。患者在發病后可出現黑便、血便、嘔血的癥狀，病情進展快，如未得到及時有效的治療甚至可危及患者生命。老年患者相較于青壯年往往病情更為嚴重，且進展快，因而及時止血是治療的關鍵。上消化道出血治療方式眾多，但均遵循止血為先的原則，因此在評價其療效時止血效果的權重最高。止血方法主要可分為藥物治療、內鏡下藥物/鈦夾止血、三腔氣囊管壓迫止血等〔3〕。其中藥物止血的療效較差，不適合出血量較大的止血需求；三腔氣囊管壓迫止血的特點是短期止血效果理想，但再出血率高；而近年來隨著內鏡下止血方式的不斷完善，其應用前景最佳〔4～6〕。本研究旨在探討內鏡下金屬鈦夾夾閉聯合藥物蘭索拉唑止血的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 經醫學倫理委員會批準，選取2018年10月至2020年9月三亞市人民醫院消化內科收治的老年上消化道出血患者108例，隨機分為兩組各54例。對照組男29例，女25例；年齡60～86歲，平均(73.42±5.82)歲；出血原因：胃潰瘍25例，十二指腸潰瘍20例，腫瘤9例。觀察組男30例，女24例；年齡60～88歲，平均(73.64±5.85)歲；出血原因：胃潰瘍24例，十二指腸潰瘍21例，腫瘤9例。納入標準：(1)內鏡檢查證實為上消化道出血；(2)以Forrest分級，出血屬于Ⅰ～Ⅱ級；(3)患者癥狀體征表現為黑便、嘔吐、嘔血、腹痛等；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)凝血系統嚴重疾病；(2)存在藥物禁忌者；(3)合并主要器官器質性病變、衰竭者；(4)內鏡診療禁忌者；(5)嚴重精神疾病者。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，存在可比性。

1.2方法 在收治患者后囑患者絕對臥床休息，并依據實際情況予以補液、禁食、輸血、擴容、抑酸等常規對癥治療，積極抗休克、維持血壓，建立心電監護、靜脈通道。

1.2.1對照組 予以患者內鏡下給藥止血治療，儀器使用奧林巴斯GIF-H290電子胃鏡，在置入內鏡后抽吸胃內積血，再以生理鹽水灌洗方便明確出血點、出血位置。在尋找到出血點后以黏膜注射針在處理出血點1～2 mm位置注射1∶10 000的去甲腎上腺素溶液，每個出血點注射0.5～1.0 ml，使出血點發白且停止出血，注射總劑量<10 ml。

1.2.2觀察組 予以患者內鏡下金屬鈦夾聯合蘭索拉唑治療，其中內鏡與對照組相同，鈦夾使用南京微創Njcro-tech金屬鈦夾，蘭索拉唑(南京海辰藥業股份有限公司 國藥準字H20120071)。治療時首先操作內鏡觀察明確出血位置，之后將鈦夾持放器插入內鏡活檢鉗通道，深壓出血部位，鈦夾病灶及周圍組織，然后收緊鈦夾后截斷血流，依據出血情況可防止2～4枚鈦夾。沖洗并觀察有無活動性出血，無出血則退出內鏡。同時予以患者蘭索拉唑靜脈滴注，使用時取30 mg蘭索拉唑，混合100 ml的0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，每日1次。

1.3觀察指標 (1)評價兩組止血治療總體療效，其中顯效：止血成功，24 h內引流液變清，臨床癥狀顯著改善，隨訪3個月無再出血；有效：止血成功，24 h內引流液變清，嘔血、黑便次數顯著減少，大便潛血試驗轉陰或弱陽性；無效：止血失敗或72 h內未達到上述判定。止血總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。(2)統計并對比患者的大便潛血試驗轉陰時間、嘔血消失時間、住院時間。(3)統計并對比患者感染、周圍循環障礙、發熱的發生情況。(4)治療前、治療后3 h抽取患者外周靜脈血3 ml，以0.2 ml 3.8%檸檬酸鈉抗凝，離心分離血清，再以全自動血凝儀(眾馳XL3200c)對患者的凝血酶原時間(PT)、凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)進行檢測。(5)治療前、治療后3 d抽取患者外周靜脈血，分離血清取上清進行生化分析，血清白細胞介素(IL)-6、IL-17、血清內毒素(LPS)均以酶聯免疫吸附試驗檢測，試劑盒購于上海酶聯生物科技有限公司。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組止血治療療效對比 觀察組止血總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組止血治療療效對比〔n(%),n=54〕

2.2兩組癥狀變化對比 觀察組大便潛血試驗轉陰時間、嘔血消失時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)，見表2。

表2 兩組癥狀變化對比

2.3兩組并發癥發生情況對比 兩組感染、周圍循環障礙、發熱等總發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥發生情況對比〔n(%),n=54〕

2.4兩組治療前后凝血功能變化對比 兩組治療前PT、APTT、FIB水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組PT、APTT水平高于對照組，FIB水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)，見表4。

2.5兩組治療前后血清炎性因子指標對比 治療前兩組LPS、IL-6、IL-17水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組均水平低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.001)，見表5。

3 討 論

上消化道出血在臨床較為常見，一般因潰瘍、腫瘤等疾病引起，由于疾病進展快如無法及時采用有效的止血措施，患者可短時間內因失血過多引發休克而死亡〔7〕。臨床在治療上消化道出血時，首先考慮的是快速止血，而傳統治療方案多以止血劑、抑酸劑進行保守治療，止血效果十分有限〔8〕。保守治療方案無效的患者則選擇外科手術治療，而外科手術治療具有創傷大、術后并發癥多等缺點，患者接受度差。老年上消化道出血患者治療的難點在于外科手術創傷大、手術風險大；而傳統保守治療方案止血效果又較差，因而治療較為棘手。

近年來隨著消化內鏡設備的更新換代，通過消化內鏡開展胃腸道疾病的診療成為新趨勢〔9〕。消化內鏡經口置入內鏡，可觀察到上消化道出血的位置、出血情況、病變程度，為實施治療奠定良好的基礎〔10〕。且在明確患者病情后，可直接通過操作孔實施止血作業，極大避免二次手術對患者身體的創傷，目前內鏡下治療已成為上消化道出血的首選方案。內鏡下的止血方式主要有局部注射藥物、局部噴灑藥物、熱凝、鈦夾夾閉等，但選擇何種內鏡下止血方式臨床還存在一定爭議〔11，12〕。

內鏡下局部注射去甲腎上腺素止血是目前上消化道出血治療的常見方式，去甲腎上腺素的局部注射可使出血位置血管收縮、組織膨脹，繼而在局部形成血小板的聚集，達到止血的目的〔13〕。而在本研究中其止血總有效率為81.48%，效果差強人意。

金屬鈦夾利用機械壓迫止血的原理進行上消化道出血的止血，在操作時以鈦夾夾閉出血血管斷端，產生壓迫作用并阻斷血流，達到即時止血的效果〔14〕。其止血效果與外科手術中血管縫合、結扎的效果類似，具有止血快、創傷小等特點，滿足上消化道出血治療原則中快速止血的要求。本研究觀察組采用該治療方案，且在鈦夾止血的基礎上聯用蘭索拉唑。蘭索拉唑是一種抑酸劑，能通過特異性地抑制胃壁細胞H+/K+-ATP酶系統阻斷胃酸分泌，對膽堿、組胺H2受體無拮抗作用〔15〕。鈦夾與蘭索拉唑在止血機制上不同，鈦夾原理是機械壓迫止血，蘭索拉唑是藥物抑酸止血，因此在聯合應用中具有協同效應可增強止血作用〔16〕。

本研究結果提示采用鈦夾聯合蘭索拉唑治療，不僅療效更為理想，還能夠縮短患者機體康復時間，極大減少疾病對患者日常生活的影響，且安全性較高。鈦夾是一種類似于外科縫合、結扎的治療方式，且經內鏡的操作管執行操作，無暴露性，安全性較高；而蘭索拉唑雖然代謝個體差異較大，但在人體內無蓄積性，因而耐受性好、安全性高〔17〕。

凝血功能指標是衡量患者機體凝血功能的重要參考指標，其中PT、APTT、FIB在臨床應用較多，PT、APTT可通過時間作為參考單位衡量患者的凝血功能，本研究結果說明觀察組凝血功能改善更為明顯；而FIB是肝臟合成的一種糖蛋白，可促進血小板的聚集，其指標升高多見于動脈粥樣硬化、糖尿病、急性炎癥等，患者在上消化道出血后機體發揮凝血調節作用，導致該指標顯著上升，而在止血得到控制，該指標則隨著下降，本研究提示上消化道出血得到更好的干預。

上消化道出血的原因復雜，但往往有幽門螺桿菌(Hp)、炎癥、潰瘍等的參與，因此患者發病后炎性指標LPS、IL-6、IL-17表達量上調，而在出血得到抑制，其相關因素得到有效干預后患者的LPS、IL-6、IL-17指標下調，本研究說明在治療后觀察組整體治療效果好于對照組，有助于炎性因子水平下調。