P300聯合MoCA對帕金森病患者認知功能障礙的診斷價值

楊改清 吳孟嬌 祁萌萌 蔣膠膠

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院神經內科一病區，河南 鄭州 450000)

帕金森病(PD)是一種神經系統退行性疾病，主要病理表現為黑質致密部的多巴胺能神經元變性、缺失及路易體形成，靜止性的震顫、肌強直、行動遲緩、姿勢平衡障礙等是其主要運動癥狀，除了運動癥狀外，還包括精神行為異常、睡眠障礙、認知功能減退、感覺異常、自主神經功能障礙等非運動癥狀，而認知功能減退是PD最常見的非運動癥狀之一。Aarsland等〔1〕研究發現PD認知功能障礙比正常人高1倍，每年有20%發展為癡呆〔2，3〕；嚴重影響患者的生活質量，給家庭及社會帶來沉重的負擔，因此早期診斷及治療尤為重要。目前對PD認知功能障礙的診斷主要依據臨床表現，缺乏客觀性。蒙特利爾認知量表(MoCA)因高靈敏度、高特異性而被廣泛用于早期認知功能的評定〔4〕，但是其有一定主觀因素影響，且重度認知功能障礙患者不能配合；而P300作為一項客觀性較強的神經電生理檢測項目正好可以彌補其不足。本研究旨在對 PD 患者行P300測定及MoCA測評，并分析其在 PD 認知功能障礙患者診斷中的價值及與Hoehn-Yahr分級的關系。

1 對象與方法

1.1研究對象 收集2018年3月至2019年3月鄭州大學附屬鄭州中心醫院住院治療的PD患者56例，納入PD組。PD入組標準：符合2016版中國PD的診斷標準，即必備運動遲緩(即運動緩慢和在持續運動中運動幅度或速度的下降)和至少存在靜止性震顫或肌強直2項癥狀中的1項。排除標準：①反復的腦卒中病史，診斷血管性帕金森綜合征者；②反復的腦損傷史、確切的腦炎病史，有帕金森樣癥狀者；③出現帕金森樣癥狀的5年內進展為重度癡呆者；④通過查頭CT發現顱內腫瘤或交通性腦積水者；⑤有嚴重的器官功能不全者。同時收集相同時期在門診進行健康體檢的人員10例作為對照組。倫理委員會批準了本研究方案，入組的患者及家屬均簽署了知情同意書。PD組男28例，女28例；年齡45～70歲，平均(65.89±4.25)歲；病程 0.5～7.0年，平均(3.61±2.72)年；Hoehn-Yahr分級：PD早期組30例、PD中期組21例、PD晚期組5例；對照組男5例，女5例，年齡48～71歲，平均(66.86±4.21)歲；兩組受試對象的一般資料均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1病情分級 入組所有患者按Hoehn-Yahr分級進行分級，分級越高，疾病越嚴重；分級標準如下：0級：無疾病的體征；1級：有單側肢體的癥狀，無功能障礙或僅有輕度障礙；1.5級：有單側肢體和軀干的癥狀；2級：有雙側肢體的癥狀，但仍可維持正常姿勢，無平衡障礙，日常生活有一定的工作障礙；2.5級：有輕度雙側的肢體癥狀，后拉試驗可以恢復；3級：有輕至中度的雙側肢體癥狀及平衡障礙，可見直立反射障礙，保留獨立能力；4級：嚴重障礙，但在沒有他人協助的情況下仍可行走及站立；5級：病人不能站立，需要他人照料，病人限制在輪椅或床上。通常1～2級為PD的早期，主要是藥物治療；2.5～3級為PD中期，主要是藥物治療，但是若伴有藥物引起的運動并發癥，考慮手術治療；4～5級為PD晚期。

1.2.2P300檢測 使用丹迪高速肌電誘發位儀Keypoint進行P300檢測，記錄其潛伏期和波幅。

1.3神經心理學測驗 MoCA采用北京版，包括：①視空間與執行能力評定(5分)，其包括連線及復制立方體各1分和畫鐘3分；②命名評定3分；③注意力與計算力評定(6分)，其包括數字廣度和數字注意各2分、100 連續減 7計算3分；④語言評定(3分)，其包含復述測定 2分和流暢性測定1分；⑤抽象能力(2分)、延遲回憶(5分)及定向力(6分)的評定，其包含時間定向測定4分及地點定向測定2分；上述項目評定總分 30分，≥26分為正常，如果受教育年限小于12年，得分則需要加1分。

1.4統計學方法 采用SPSS21.0 軟件進行t檢驗、單因素方差分析、Spearman等級相關分析。

2 結 果

2.1PD組與對照組MoCA評分分析 PD早期組MoCA評分〔(22.70±4.061)分〕與對照組〔(26.80±4.012)分〕比較明顯下降(P<0.05)；PD中期組MoCA評分〔(21.57±4.308)分〕與早期組比較顯著下降(P<0.05)；PD晚期組MoCA評分〔(17.20±4.919)分〕與中期組比較下降，但差異無統計學意義(P>0.05)。PD組MoCA評分明顯低于對照組，且隨著 Hoehn-Yahr分級的升高而降低。

2.2PD組與對照組P300潛伏期及波幅分析 PD早期、中期、晚期組P300潛伏期明顯長于對照組，且隨著Hoehn-Yahr分級的升高而顯著延長(P<0.05)，波幅明顯低于對照組，且PD晚期組顯著低于PD早期及中期組(P<0.05)。見表1。P300 的潛伏期與PD分級呈正相關(r=0.252,P=0.026)，波幅與PD分級呈負相關(r=-0.324,P<0.021)。

表1 潛伏期與波幅比較

3 討 論

PD是臨床上最常見的神經退行性疾病之一，黑質致密區的多巴胺能神經元及藍斑、腦干的中縫核、迷走神經背核等其他含色素的神經元大量變性丟失是其主要的病理表現，出現臨床癥狀時上述神經元丟失至少達50%以上。流行病學顯示，患病率為15～328/10萬人口，>65歲人群約1%，除了典型的靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢平衡障礙等運動癥狀外，因額葉-紋狀體環路被破壞、多種神經遞質的失調，越來越多PD患者中發現認知功能障礙；有研究報道25%PD患者中存在輕度認知功能障礙〔3，5〕，但是隨著PD病程越長，認知功能障礙發生率越高，超過10年病程的PD患者發生認知功能障礙的患病率甚至可高達90%〔5〕。Pigott等〔6〕研究發現認知功能正常的PD患者約67%在6年內出現了輕度認知功能障礙。有學者報道PD認知功能障礙早期，通過認知功能訓練、體能鍛煉、物理治療、音樂及藝術治療、無創腦刺激技術等治療，PD認知功能障礙可以的改善，因此及早識別PD認知功能障礙、及早治療顯得尤為重要〔7〕。目前PD認知功能障礙的發病機制仍不明確，雖然PD認知障礙在早期通過相關的腦脊液檢測、血清學檢測及基因學檢測在識別及診斷方面有一定的價值，但上述指標的特異性及靈敏性欠佳，因此目前尚沒有一種簡單的標記物可以預測PD患者早期的認知功能減退。

MoCA是增加了對執行功能和注意力方面的評估，較MMSE量表做了大量的改進，對輕度認知功能障礙具有更高的敏感性〔8，9〕。研究〔8，10〕表明MoCA 具有很好的信效度，以26分為截取點，對離退休老年人進行輕度認知功能障礙的篩查，其敏感性為 0.90，特異性為0.87；而葡萄牙版的MoCA評估正常人與PD癡呆的分界點分值是22.5分，其敏感性為88.5%，特異性為71.1%；評估PD癡呆和輕度認知功能障礙的分界點是17.5分，其敏感性為81.6%，特異性為76%，由此可見其是廣泛應用于輕度認知功能高效快速的專用篩查工具。Brown等〔4〕研究發現MoCA可以很好區分PD認知功能正常、PD輕度認知功能障礙和PD癡呆；這與本研究結果是相符的；本研究發現隨著PD的進展，MoCA評分逐漸下降，PD認知功能障礙逐漸加重，可見認知功能障礙與PD的進展密切相關，不過近期有學者〔3〕報道服用左旋多巴誘導異動癥組的認知功能比未誘發異動癥組明顯下降，且隨著服用時間越長，發生認知功能障礙的程度越重。Hanagasi〔11〕研究發現B型單胺氧化酶抑制劑司來吉蘭可以改善PD患者的認知功能障礙，尤其是執行力和注意力。但是也有研究表明MoCA對于評估、診斷輕度認知功能障礙PD患者無特異性〔12〕；且量表作為一種輔助診斷工具，易受許多主客觀因素影響。

是否可以聯合一種檢測方式提高MoCA的特異性、同時提高PD輕度認知功能障礙的檢出率。事件相關電位P300電位是聯合皮質活動的結果，其中的N2 和P3 波是內源性成分，與認知功能有關，因此在神經、精神疾病認知功能障礙的判定方面，客觀性較強的神經電生理檢測項目——事件相關電位P300得到了廣泛的認可〔13〕。研究表明事件相關電位P300內源性成分P3波幅降低、潛伏期延長能反映認知功能障礙的嚴重程度〔14，15〕。本研究與該結論是一致的，PD認知障礙越重，事件相關電位P300潛伏期越長、波幅越低；有研究發現事件相關電位P300是一項靈敏的指標，一些隱匿性異常和臨床表現不能覺察或其他方法不能檢測出來的輕度改變可以被P300檢測出來，并且有效的康復治療可以使病情恢復、認知功能改善，從而P300檢測潛伏期縮短，用以評估病情恢復。

綜上，P300聯合MoCA可以提高PD患者認知功能障礙的診斷率，且與Hoehn-Yahz分級有關；通過P300 和MoCA檢測可早期識別PD認知功能障礙，及時治療，減輕家庭及社會負擔；同時可以了解疾病進展情況，判斷疾病的嚴重程度，評估預后。