阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛治療大動脈粥樣硬化性腦梗死的臨床效果

柯來順，肖雪蓮，劉華斌，林慶金，盧武生*

（1.聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 漳州 363000；2.聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院衛(wèi)勤處，福建 漳州 363000）

大動脈粥樣性硬化腦梗死是臨床常見的疾病，好發(fā)于中老年人群[1]，具有高致殘率、高病死率的特點，給患者的身體健康與生命安全構(gòu)成極大的威脅[2]。對于大動脈粥樣硬化性腦梗死一般單獨使用阿司匹林治療，阿司匹林具有抵抗血小板聚集的作用[3]，可以預(yù)防血栓的形成。但是單獨使用阿司匹林，出現(xiàn)惡心，嘔吐，上腹部不適或疼痛等不良反應(yīng)較為明顯。替格瑞洛可以抑制血小板的活化作用。相關(guān)研究表明，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛治療大動脈粥樣硬化性腦梗死的療效顯著，安全性較好[4]，但是以往研究中對于二者聯(lián)合治療存在一定的爭議，一般多探討其近期療效，對于其遠(yuǎn)期療效研究并不多[5]。為此，本研究以動脈粥樣硬化性腦梗死患者的臨床特征為基礎(chǔ)，探討二者聯(lián)合治療的遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，將2017 年7 月—2019 年7 月在醫(yī)院治療的200 例大動脈粥樣硬化性腦梗死患者隨機(jī)分為試驗組和對照組，各100 例。試驗組中性別比例為男∶女=56 ∶44；年齡44～78 歲，平均年齡為（61.11±0.46）歲；學(xué)歷：初中及以下35 例、高中40 例、大學(xué)及以上25 例；發(fā)病時間2～8 d，平均發(fā)病時間（5.23±1.46）d；合并癥：高血壓26 例、糖尿病48 例、高血脂癥10 例、卒中16 例；體質(zhì)量22～25 kg/m2，平均體質(zhì)量（23.61±0.55）kg/m2；腦葉梗死30 例、基底節(jié)區(qū)梗死36 例、多發(fā)性腦梗死34 例；20 例飲酒史、17 例吸煙史。對照組中性別比例為男∶女=57 ∶43；年齡43～77 歲，平均年齡為（60.92±0.43）歲；學(xué)歷：初中及以下32 例、高中41 例、大學(xué)及以上27 例；發(fā)病時間2～8 d，平均發(fā)病時間（5.22±1.45）d；合并癥：高血壓27 例、糖尿病43 例、高血脂癥11 例、卒中19 例；體質(zhì)量21～24 kg/m2，平均體質(zhì)量（23.58±0.58）kg/m2；腦葉梗死32 例、基底節(jié)區(qū)梗死37 例、多發(fā)性腦梗死31 例；22 例飲酒史、16 例吸煙史。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合大動脈粥樣硬化性腦梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②能配合完成該研究；③患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書；④該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；⑤對于阿司匹林和替格瑞洛藥物不過敏。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對藥物過敏的患者；②不配合該次研究或者中途退出的患者；③存在精神障礙患者；④使用過影響該研究的藥物；⑤腸道出血患者、凝血功能障礙者、肝腎功能障礙者、妊娠期和哺乳期患者。

1.2 方法

兩組患者入院后均先接受常規(guī)的治療，檢測血壓、血糖、血脂，使其在穩(wěn)定的范圍內(nèi)。

對照組患者采用阿司匹林治療。阿司匹林腸溶片（河南鳳凰制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020914；規(guī)格：0.1 g）口服，0.1 g/次，1 次/d，連續(xù)治療1 年。

試驗組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合替格瑞洛治療。替格瑞洛（AstraZeneca AB，國藥準(zhǔn)字J20171077；規(guī)格：90 mg×14 片/盒）口服，首次180 mg（2 片），此后90 mg/次，2 次/d，連續(xù)治療1 年。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組的臨床療效、不良反應(yīng)、神經(jīng)功能缺損程度、神經(jīng)功能評分、改良Rankin、Barthel 指數(shù)、ADL評分。

①臨床療效包括顯效、有效、無效。顯效為治療后患者病情穩(wěn)定，腦部功能恢復(fù)正常；有效為治療后患者病情好轉(zhuǎn)，腦部功能基本恢復(fù)正常；無效為治療后患者病情嚴(yán)重或者惡化。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%。

②不良反應(yīng)包括水楊酸反應(yīng)、出血、腹瀉、惡心嘔吐等。

③采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）標(biāo)準(zhǔn)，神經(jīng)功能缺損包括左、右上肢運動不協(xié)調(diào)、面癱、失語等。神經(jīng)功能缺損程度包括輕度、中度和重度。輕度為患者腦部神經(jīng)功能有稍微的損害，能正常生活；中度為患者腦部神經(jīng)功能有大部分的損害，需要家屬協(xié)助生活；重度為患者腦部神經(jīng)功能幾乎全部損害，完全不能自理。神經(jīng)功能評分采用10 分制，分?jǐn)?shù)越高說明患者癥狀越嚴(yán)重。

④改良Rankin 評分：最低分為1 分，最高分為7 分，分值越高，患者神經(jīng)功能損害程度越大。

⑤Barthel 指數(shù)評分：分值越高，患者神經(jīng)功能損害程度越小，日常生活能力越好。

⑥ADL 評分：分值越高，患者日常生活能力越好。⑦隨訪6 個月，觀察兩組患者的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗或秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比

治療1 年后，試驗組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.060，P=0.001），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者不良反應(yīng)對比

治療1 年后，試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.082，P=0.774），見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較[n（%）]

2.3 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度對比

治療1 年后，試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-1.998，P=0.046），見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度比較[n（%）]

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)率對比

治療1 年后隨訪6 個月，試驗組短暫性腦缺血發(fā)作2 例，復(fù)發(fā)率為2.0%，對照組再發(fā)腦梗死3 例、短暫性腦缺血發(fā)作7 例，復(fù)發(fā)率10.0%，試驗組的復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.674，P=0.017）。

2.5 兩組患者神經(jīng)功能評分對比

治療1 年后，試驗組神經(jīng)功能評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=21.173，P＜0.001），見表4。

表4 兩組患者治療前后神經(jīng)功能評分比較[（±s），分]

表4 兩組患者治療前后神經(jīng)功能評分比較[（±s），分]

組別 例數(shù) 治療前 治療后試驗組 100 8.43±1.23 3.21±0.82對照組 100 8.41±1.12 6.34±1.23 t 值 0.120 21.173 P 值 0.940 ＜0.001

2.6 兩組患者治療前后改良Rankin、Barthel 指數(shù)、ADL 評分對比

治療1 年后，試驗組Barthel 指數(shù)評分、ADL 評分高于對照組，改良Rankin 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.500、17.592、15.797，P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后改良Rankin、Barthel 指數(shù)、ADL 評分比較[（±s），分]

表5 兩組患者治療前后改良Rankin、Barthel 指數(shù)、ADL 評分比較[（±s），分]

組別 例數(shù) 時間 改良Rankin評分Barthel 指數(shù)評分 ADL 評分試驗組 100 治療前 4.33±0.74 55.23±5.75 57.63±4.31治療后 2.02±0.43 88.41±5.94 80.23±4.73對照組 100 治療前 4.28±0.85 55.11±5.89 57.82±4.39治療后 2.69±0.32 74.37±5.33 69.84±4.57

3 討論

大動脈粥樣硬化性腦梗死有著發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率及病死率高的特點，早期診斷、規(guī)范給予干預(yù)治療，可有效防治其發(fā)生及發(fā)展。主要致病原因為在高齡、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙等危險因素作用下腦動脈粥樣硬化隨著年齡增長而加重，病理變化從動脈內(nèi)膜增厚，形成粥樣硬化斑塊，到斑塊體積逐漸增大，血管狹窄甚至閉塞。腦動脈阻塞后是否導(dǎo)致腦梗死，與缺血腦組織的側(cè)支循環(huán)和缺血程度有關(guān)，也與缺血持續(xù)時間和缺血腦組織對缺血的耐受性有關(guān)。治療上目前主要是改善腦循環(huán)、進(jìn)行腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施，在時間窗內(nèi)有適應(yīng)證者考慮溶栓治療和手術(shù)治療。預(yù)后受治療時間、治療方式、側(cè)支循環(huán)的形成、康復(fù)后持續(xù)治療的影響。新一代抗血小板藥物替格瑞洛本身即為活性藥物，能可逆性地拮抗血小板表面的P2Y12 受體，能夠延長藥物在人體內(nèi)部的作用時間，起效快，并且克服了血小板活性個體差異以及功能恢復(fù)時間長的缺點，能夠有效提高臨床治療效果。龍項[7]學(xué)者在其研究中指出替格瑞洛治療急性腦梗死療顯著，促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。石修煉等[8]學(xué)者在其研究中指出替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療ACI 具有較好的臨床效果，可以有效改善患者的神經(jīng)功能、抑制炎癥反應(yīng)并改善相關(guān)細(xì)胞因子水平，且安全性良好。

本研究中采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛治療大動脈粥樣硬化性腦梗死，神經(jīng)功能評分方面比較，治療后試驗組相較于對照組更優(yōu)（P＜0.05）。李鵬等[5]在其研究《替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療腦梗死的臨床分析》中發(fā)現(xiàn)治療后試驗組神經(jīng)功能缺損評分低于參照組（P＜0.05），與本研究結(jié)果相似。說明阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛治療大動脈粥樣硬化性腦梗死能夠改善患者的神經(jīng)功能，抑制血小板活化，減少血栓的形成。本研究治療后試驗組Barthel 指數(shù)評分、ADL 評分高于對照組，改良Rankin 評分低于對照組（P＜0.05）。與高清華[9]研究結(jié)果相一致，說明阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛大動脈粥樣硬化性腦梗死可以改善患者日常生活能力。

綜上所述，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛治療大動脈粥樣硬化性腦梗死的療效顯著，安全性較高，值得在臨床推廣應(yīng)用。本研究只是對阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛治療大動脈粥樣硬化性腦梗死進(jìn)行了簡化研究，并未針對不同劑量、不同時間使用替格瑞洛進(jìn)行治療研究。在未來的研究中更深入研究不同劑量、不同時間使用替格瑞洛的效果，為臨床提供科學(xué)的理論基礎(chǔ)。