關(guān)于醫(yī)學(xué)院開設(shè)毒品預(yù)防教育課程的必要性探析

王倩，蔡泳，蔣雪琴，徐剛

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200025）

我國《禁毒法》規(guī)定，毒品是指鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因、以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人成癮的麻醉藥品和精神藥品，其具有成癮性、危害性和非法性的特點(diǎn)。《2019 年中國毒品形勢(shì)報(bào)告》顯示，截至2019 年底，我國現(xiàn)有吸毒人員約有214.8 萬名，其中18～35 歲的青年吸毒人員約有104.5 萬名，占吸毒人員總數(shù)的48.7%。在全球，聯(lián)合國毒品和犯罪問題辦公室發(fā)布的《世界毒品問題報(bào)告》中規(guī)定毒品為受各項(xiàng)國際毒品管制公約管制的藥物，如阿片劑、可卡因、大麻、苯丙胺類興奮劑、以及新型精神活性物質(zhì)等。2021 年度《世界毒品問題報(bào)告》調(diào)查結(jié)果顯示，2010 年至2019 年間，全球吸毒人數(shù)增加了22%；到2030 年，此人數(shù)將預(yù)計(jì)繼續(xù)增加11%。該報(bào)告同時(shí)指出，由于戒毒治療服務(wù)在許多國家處于供不應(yīng)求狀態(tài)，全球平均每8 名吸毒人員中僅有1 名可以獲得此項(xiàng)服務(wù)。面對(duì)吸毒人數(shù)的增加和戒毒醫(yī)療服務(wù)的短缺，如何有效預(yù)防吸毒顯得尤為重要，而吸毒率與公眾對(duì)吸毒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知較低有關(guān)。本文擬對(duì)我國毒品問題的公共衛(wèi)生屬性和現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并結(jié)合本校毒品預(yù)防公選課效果探討將毒品預(yù)防教育納入醫(yī)學(xué)院學(xué)生通識(shí)教育的必要性。

1 公共衛(wèi)生與毒品預(yù)防

1.1 毒品問題的公共衛(wèi)生屬性

公共衛(wèi)生是一門涵蓋醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、管理學(xué)、法學(xué)等多學(xué)科的綜合性交叉學(xué)科。世界衛(wèi)生組織將公共衛(wèi)生定義為“通過有組織的社區(qū)努力來預(yù)防疾病、延長(zhǎng)壽命、促進(jìn)身體健康和提高效益的科學(xué)與藝術(shù)”。中華醫(yī)學(xué)會(huì)首屆全國公共衛(wèi)生學(xué)術(shù)會(huì)議首次提出了我國公共衛(wèi)生的定義，即“公共衛(wèi)生是以保障和促進(jìn)公共健康為宗旨的公共事業(yè)，通過國家與社會(huì)共同努力，防控疾病與傷殘，改善與健康相關(guān)的自然和社會(huì)環(huán)境，提供基本醫(yī)療服務(wù)，培養(yǎng)公眾健康素養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)全社會(huì)的健康促進(jìn)，創(chuàng)建人人享有健康的社會(huì)”。吸毒成癮是一種復(fù)雜且頑固的慢性復(fù)發(fā)性腦病，常伴隨不同程度的個(gè)體軀體、心理、社會(huì)功能損害[1]。很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，刑事司法制裁是許多國家的主要禁毒策略。1998 年召開的第二次世界毒品問題聯(lián)合國大會(huì)特別會(huì)議首次提出了應(yīng)采用以公共衛(wèi)生策略為導(dǎo)向的毒品治理體系，如將減少毒品需求納入毒品治理策略等[2]。2016 年召開的第三次世界毒品問題聯(lián)合國大會(huì)特別會(huì)議上，面對(duì)因毒品濫用導(dǎo)致的嚴(yán)重公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)，參會(huì)專家呼吁各國應(yīng)從以刑事司法懲戒為主的禁毒策略轉(zhuǎn)向完整、連續(xù)、平衡和包容的公共衛(wèi)生策略，形成減少毒品需求和減少毒品供應(yīng)的“二位平衡”策略[3]。其中，減少毒品需求針對(duì)的服務(wù)對(duì)象包括從未接觸過毒品的健康人群、暴露于毒品環(huán)境的高危人群、以及吸毒人群，具體措施可以通過公共衛(wèi)生的三級(jí)預(yù)防策略來實(shí)現(xiàn)[4]。

1.2 毒品問題與公共衛(wèi)生的三級(jí)預(yù)防策略

三級(jí)預(yù)防策略最早由美國學(xué)者Leavell 和Clark 于1965 年提出[5]，后發(fā)展成為全球公共衛(wèi)生的基本原則與策略。三級(jí)預(yù)防是以人群為服務(wù)對(duì)象，以消除影響健康的危險(xiǎn)因素為主要內(nèi)容，以促進(jìn)健康、保護(hù)健康、恢復(fù)健康為主要服務(wù)目的綜合性預(yù)防策略。三級(jí)預(yù)防策略是貫穿全球各個(gè)國家公共衛(wèi)生教育與實(shí)踐的一條主線，將三級(jí)預(yù)防策略應(yīng)用于吸毒防范是毒品治理問題與公共衛(wèi)生專業(yè)教育和實(shí)踐的完美銜接，可以通過構(gòu)建“家庭-學(xué)校-社區(qū)”三位一體的模式來實(shí)現(xiàn)。

第一級(jí)預(yù)防又稱病因預(yù)防，通常以健康人群（暴露于危險(xiǎn)因素的高危人群）為主要服務(wù)對(duì)象，以降低或消除危險(xiǎn)因素、促進(jìn)人群健康、降低疾病發(fā)生為主要目的。在家庭層面，不良家庭環(huán)境是青少年涉毒的重要危險(xiǎn)因素之一[6]。對(duì)于無毒家庭，降低危險(xiǎn)因素可以通過塑造良好的家庭氛圍，如加強(qiáng)親子陪伴、父母監(jiān)管、構(gòu)建和諧家庭關(guān)系等實(shí)現(xiàn)，同時(shí)可輔助加強(qiáng)青少年對(duì)毒品及其危害的認(rèn)知及抵制毒品的個(gè)人素養(yǎng)和技能等。對(duì)于涉毒家庭，在家庭相關(guān)危險(xiǎn)因素較高的情況下，如家庭功能缺失等，學(xué)校和社區(qū)有必要介入，糾正來自涉毒家庭的青少年對(duì)毒品的認(rèn)知誤區(qū)，引導(dǎo)其塑造積極正向的價(jià)值觀，必要時(shí)為其提供監(jiān)護(hù)或法律保護(hù)。在學(xué)校層面，作為青少年毒品預(yù)防教育的主要陣地，學(xué)校應(yīng)積極發(fā)揮其正向引導(dǎo)功能，將毒品預(yù)防教育納入日常教育工作，有計(jì)劃、有組織地系統(tǒng)傳授毒品相關(guān)知識(shí)、社會(huì)規(guī)范、價(jià)值觀，提高個(gè)體抵制朋輩壓力和毒品誘惑等技能[7]。社區(qū)是個(gè)體和家庭日常生活和工作的重要場(chǎng)所，社區(qū)工作人員在毒品治理問題的第一級(jí)預(yù)防中發(fā)揮的主要作用應(yīng)是創(chuàng)建無毒社區(qū)，包括開展毒品預(yù)防教育、倡導(dǎo)“禁毒防毒，人人有責(zé)”的理念及營造全民禁毒的氛圍等[8]。

第二級(jí)預(yù)防又稱臨床前期預(yù)防，對(duì)象是已經(jīng)出現(xiàn)病理、生理異常，但未出現(xiàn)臨床癥狀和體征的人群，主要目的是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。二級(jí)預(yù)防服務(wù)應(yīng)以開始使用毒品但尚未出現(xiàn)成癮的人。家庭、學(xué)校、社區(qū)應(yīng)落實(shí)監(jiān)測(cè)、排查社區(qū)人群毒品使用情況的職能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告涉毒人員，督促和引導(dǎo)吸毒人員自愿戒毒，配合相關(guān)部門（如公安、執(zhí)法部門等）完成對(duì)涉毒人員的處理工作，通過認(rèn)知矯正治療、構(gòu)建家庭-學(xué)校-社區(qū)社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)等方式將其從吸毒邊緣拉回來。

第三級(jí)預(yù)防又稱臨床預(yù)防，其對(duì)象是已出現(xiàn)臨床癥狀和體征的人群，目的是防止疾病惡化、減少殘障。由于吸毒成癮往往對(duì)人體多個(gè)器官和系統(tǒng)造成損害，如可使大腦的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變引起嚴(yán)重的精神、心理問題[9-10]，可降低人體免疫功能導(dǎo)致個(gè)體易得梅毒、淋病、艾滋病、丙型肝炎等傳染性疾病[11]，可對(duì)泌尿系統(tǒng)如輸尿管、膀胱、尿道、腎臟等造成巨大負(fù)擔(dān)[12]，可破壞內(nèi)分泌和生殖系統(tǒng)導(dǎo)致性功能減退[13]、內(nèi)分泌失調(diào)[14]、不孕不育等，并能破壞消化系統(tǒng)器官功能使得吸毒成癮者長(zhǎng)期處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)[15]，因此治理毒品問題的第三級(jí)預(yù)防服務(wù)應(yīng)以吸毒成癮人員為主要服務(wù)對(duì)象，以戒毒康復(fù)治療為主要策略，目的是幫助吸毒人員脫離毒癮，改善其軀體、心理和社會(huì)功能，增強(qiáng)其防復(fù)吸技能，并協(xié)助其重新回歸社會(huì)等。家庭和社區(qū)往往是戒毒人員重新回歸社會(huì)的第一場(chǎng)所，家庭和社區(qū)應(yīng)建立健全多層次社會(huì)支持體系，如情感支持、信息支持、評(píng)價(jià)支持、物質(zhì)支持、行為支持等，使戒毒人員能從心理和社會(huì)功能上徹底與毒癮斷絕關(guān)系。社區(qū)還應(yīng)鼓勵(lì)戒毒人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)，協(xié)助其改善軀體和心理健康。

1.3 毒品問題在我國公共衛(wèi)生體系的現(xiàn)狀

目前，毒品問題在我國公共衛(wèi)生體系并未得到充分重視，其原因可能有以下兩個(gè)方面：第一，我國毒品問題的主要屬性是其刑事司法屬性，因此承擔(dān)毒品治理工作的主體是公安部門和司法行政部門，但從一定程度上弱化了社會(huì)其他部門和公眾對(duì)治理毒品問題的主體責(zé)任意識(shí)[16]，無法構(gòu)建“家庭-學(xué)校-社區(qū)”三位一體的預(yù)防服務(wù)模式。在學(xué)校層面，除公安類院校外，絕大多數(shù)高校沒有專門開設(shè)毒品預(yù)防教育課程。一些醫(yī)學(xué)院校將毒品預(yù)防教育穿插在藥理學(xué)等某一章節(jié)的內(nèi)容中，且只介紹部分精神活性物質(zhì)[17]，極少數(shù)醫(yī)學(xué)院校以公共選修課的形式開設(shè)了毒品預(yù)防教育課程，但受到公共選修課性質(zhì)的制約，課程難以受到足夠重視，缺少合適教材，且一些學(xué)生對(duì)公選課存在一定的盲目性，以獲得學(xué)校規(guī)定的學(xué)分為主要目的，對(duì)課程內(nèi)容的掌握投入精力不足[18]。部分高校偶爾在6 月26 日國際禁毒日前后開展禁毒宣傳活動(dòng)，但由于此類宣傳活動(dòng)被動(dòng)性和臨時(shí)性強(qiáng)，較難達(dá)到穩(wěn)固的預(yù)防教育成效。同時(shí)，由于重視程度不足，毒品預(yù)防教育的配套經(jīng)費(fèi)和師資嚴(yán)重匱乏，不能滿足開展學(xué)校預(yù)防教育的要求[17]。在社區(qū)層面，治理毒品問題三級(jí)預(yù)防模式中較受重視的是第三級(jí)預(yù)防，即社區(qū)戒毒康復(fù)工作。雖然我國許多社區(qū)建立了社區(qū)戒毒康復(fù)機(jī)構(gòu)，并取得了一定的效果，但仍面臨專業(yè)隊(duì)伍缺乏、復(fù)吸率高等落實(shí)不到位的問題。同時(shí)，社區(qū)在治理毒品問題的第一級(jí)和第二級(jí)預(yù)防工作上表現(xiàn)出重視不足、宣傳教育力度不夠、監(jiān)督排查工作不到位、配套醫(yī)療資源匱乏等情況，尤其在當(dāng)前疫情防控的背景下，社區(qū)相關(guān)能力建設(shè)需要進(jìn)一步加強(qiáng)[19]。在家庭層面，由于學(xué)校和社區(qū)的宣傳教育工作不到位，許多家長(zhǎng)可能自身對(duì)導(dǎo)致毒品使用的家庭危險(xiǎn)因素不知曉，不能將構(gòu)建良好家庭關(guān)系、加強(qiáng)親子陪伴等擺在首要位置。第二，我國公共衛(wèi)生學(xué)科定位不清晰，目前仍以傳統(tǒng)的生物-醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)。公共衛(wèi)生是反映國民健康水平、國家公共安全、衛(wèi)生服務(wù)水平、經(jīng)濟(jì)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展水平的重要指標(biāo)，在許多國家是獨(dú)立于醫(yī)學(xué)專業(yè)、與醫(yī)學(xué)專業(yè)地位平行的一門學(xué)科。在我國，公共衛(wèi)生學(xué)科多以預(yù)防醫(yī)學(xué)的形式設(shè)立在醫(yī)學(xué)院校，在臨床醫(yī)學(xué)大一統(tǒng)模式的氛圍下，公共衛(wèi)生專業(yè)較少受到醫(yī)學(xué)院重視，甚至面臨被邊緣化的尷尬地位[20]。除此之外，公共衛(wèi)生專業(yè)的教學(xué)內(nèi)容以生物-醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)，缺乏社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、管理學(xué)等人文綜合教育，缺乏對(duì)“醫(yī)防融合”理念的重視[21]。毒品相關(guān)內(nèi)容在公共衛(wèi)生專業(yè)的課程設(shè)置和實(shí)習(xí)中幾乎不會(huì)涉及，使得學(xué)生無法認(rèn)識(shí)到治理毒品問題是全球公共衛(wèi)生體系的重要組成部分，更不能深刻理解公共衛(wèi)生專業(yè)人員在治理毒品問題上應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的專業(yè)職能，如建立建全人群毒品使用監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、開展群體健康教育、熟悉毒品使用及成癮的臨床表現(xiàn)、治療方法、康復(fù)訓(xùn)練等。由于我國《禁毒法》對(duì)戒毒模式做出了明確規(guī)定，目前為吸毒人員提供的衛(wèi)生服務(wù)也以戒毒康復(fù)為主，即毒品治理問題的第三級(jí)預(yù)防工作。許多吸毒人員在被要求戒毒時(shí)才首次接觸醫(yī)療服務(wù)，如精神衛(wèi)生中心，藥物依賴治療中心或門診部、以及康復(fù)中心、強(qiáng)制戒毒所等提供的戒毒醫(yī)療服務(wù)。無論是由于自身回避還是客觀條件限制，吸毒人員也較少會(huì)使用如健康教育、健康促進(jìn)、傳染病和慢性病健康管理等國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

2 醫(yī)學(xué)院開設(shè)毒品預(yù)防教育課程的必要性

2.1 持續(xù)推進(jìn)“6·27 工程”的需要

2015 年，國家禁毒委員會(huì)辦公室、中宣部、教育部等14 個(gè)部門聯(lián)合制定發(fā)布了《全國青少年毒品預(yù)防教育工作規(guī)劃（2016—2018）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》），即“6·27 工程”，旨在“以10 歲至25 歲的青少年為目標(biāo)人群、以學(xué)校為主要陣地，力爭(zhēng)通過三年努力，構(gòu)建完善的青少年毒品預(yù)防教育工作體系，使青少年禁毒意識(shí)明顯增強(qiáng)，新滋生吸毒人數(shù)明顯下降”。《規(guī)劃》中明確對(duì)高校提出了兩點(diǎn)要求：一是要求“中等職業(yè)學(xué)校和高等院校要在新生入學(xué)后和畢業(yè)生畢業(yè)前各開展一次毒品預(yù)防教育”；二是要求“依托高等院校和科研機(jī)構(gòu)建立毒品預(yù)防教育師資培養(yǎng)基地”。因此，高校作為“年輕人踏入社會(huì)前最后一次系統(tǒng)化教育的主要陣地”，應(yīng)充分發(fā)揮該職責(zé)，將系統(tǒng)全面的毒品預(yù)防教育課程納入其日常教育教學(xué)中。

2.2 公共衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)的需要

與臨床醫(yī)學(xué)以個(gè)體為主要服務(wù)對(duì)象不同，公共衛(wèi)生的服務(wù)對(duì)象是人群，服務(wù)內(nèi)容涉及多學(xué)科領(lǐng)域的知識(shí)和技術(shù)。因此，我國公共衛(wèi)生體系需要的是有綜合教育背景和技術(shù)能力的復(fù)合型人才。毒品治理問題作為全球公共衛(wèi)生體系的重要組成部分，非常有必要在我國公共衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)中有所體現(xiàn)。從事第一級(jí)預(yù)防的公共衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)人群毒品使用情況監(jiān)測(cè)、毒品預(yù)防教育等工作。從事第二級(jí)預(yù)防的公共衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)毒品使用的早期排查與識(shí)別、為初涉毒人員提供的早期干預(yù)預(yù)防服務(wù)等工作。從事第三級(jí)預(yù)防的公共衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)為戒毒人員提供基本公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)等工作，協(xié)助其改善軀體、心理和社會(huì)功能。而承擔(dān)三級(jí)預(yù)防工作最重要的前提是在公共衛(wèi)生專業(yè)教育階段接受系統(tǒng)的毒品預(yù)防教育，能充分認(rèn)識(shí)全球毒品問題的公共衛(wèi)生屬性，深入了解公共衛(wèi)生人員在毒品治理問題上應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)。由于目前我國絕大多數(shù)學(xué)校沒有將毒品預(yù)防教育納入日常教育教學(xué)工作中，缺乏配套的經(jīng)費(fèi)、師資、以及課程規(guī)劃，“恐嚇”或肆意夸大毒品危害等教授方式普遍存在，這種教授方式可能激發(fā)某些學(xué)生對(duì)毒品的好奇心，適得其反[17]。因此，系統(tǒng)全面的毒品預(yù)防教育課程應(yīng)以科學(xué)的理論為指導(dǎo)框架，以事實(shí)為基礎(chǔ)。針對(duì)培養(yǎng)公共衛(wèi)生專業(yè)人才的毒品預(yù)防教育課程應(yīng)該以三級(jí)預(yù)防理論為指導(dǎo)框架，其中以一級(jí)和二級(jí)預(yù)防為重點(diǎn)講授內(nèi)容。一級(jí)預(yù)防的講授應(yīng)側(cè)重毒品的種類、作用特點(diǎn)、成癮機(jī)制、健康危害、流行趨勢(shì)、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、販賣途徑、與毒品使用有關(guān)的危險(xiǎn)因素、以及“學(xué)校-家庭-社區(qū)”三位一體的預(yù)防模式和措施等。二級(jí)預(yù)防的講授應(yīng)側(cè)重對(duì)毒品使用情況的排查和識(shí)別，以及給未成癮吸毒人員提供的早期干預(yù)預(yù)防服務(wù)內(nèi)容等。三級(jí)預(yù)防的講授應(yīng)側(cè)重我國《禁毒法》規(guī)定的戒毒模式，戒毒人員面臨的軀體、心理、社會(huì)功能的損害和修復(fù)，以及戒毒人員需要的基本公共衛(wèi)生服務(wù)等。

3 醫(yī)學(xué)院開設(shè)毒品預(yù)防教育課程情況

為了積極響應(yīng)《規(guī)劃》對(duì)高校毒品預(yù)防教育的要求，筆者所在的公共衛(wèi)生學(xué)院面向全體醫(yī)學(xué)生開設(shè)了毒品預(yù)防教育公共基礎(chǔ)選修課，共30 學(xué)時(shí)，每周1 次，共7 周，每次3～4 學(xué)時(shí)。選課學(xué)生是來自公共衛(wèi)生-預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)、以及營養(yǎng)專業(yè)的本科生。本課程目前共開設(shè)了四輪，對(duì)于課程的設(shè)計(jì)等仍處在探索階段。下面擬結(jié)合該課程的效果、存在的問題、對(duì)策和建議等對(duì)醫(yī)學(xué)院開設(shè)毒品預(yù)防教育課程的必要性進(jìn)行探討。

3.1 教學(xué)目標(biāo)

由于此課程是在本醫(yī)學(xué)院開設(shè)的首門針對(duì)毒品預(yù)防教育的通識(shí)選修課，因此，課程設(shè)計(jì)之初的教學(xué)目標(biāo)是以提高學(xué)生對(duì)毒品問題的認(rèn)知和態(tài)度為重點(diǎn)，包括以下4 個(gè)方面內(nèi)容：①對(duì)毒品危害健康的認(rèn)知；②對(duì)吸毒人員社會(huì)定位的認(rèn)知；③對(duì)毒品預(yù)防教育的態(tài)度；④對(duì)戒毒治療服務(wù)的態(tài)度。

3.2 教學(xué)內(nèi)容

根據(jù)目前公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)相結(jié)合的特點(diǎn)，本課程在內(nèi)容上從介紹毒品的種類、化學(xué)結(jié)構(gòu)、作用特點(diǎn)、成癮機(jī)制、健康危害，過渡到介紹毒品的來源歷史、流行趨勢(shì)、販賣途徑、國內(nèi)外相關(guān)法律法規(guī)，與毒品使用有關(guān)的危險(xiǎn)因素、以及“學(xué)校-家庭-社區(qū)”三位一體的預(yù)防模式和措施，最后以如何辨別、診斷、處理吸毒人員，依據(jù)我國《禁毒法》的規(guī)定應(yīng)給吸毒人員提供的戒毒醫(yī)療服務(wù)，以及國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)等。課程內(nèi)容以公共衛(wèi)生三級(jí)預(yù)防理論為科學(xué)指導(dǎo)框架，旨在提高醫(yī)學(xué)生對(duì)毒品問題的認(rèn)知、對(duì)吸毒人員社會(huì)定位的認(rèn)知，塑造積極正向的價(jià)值觀，改變醫(yī)學(xué)生對(duì)毒品預(yù)防教育的態(tài)度、以及對(duì)戒毒工作的態(tài)度。

3.3 教學(xué)方法

教學(xué)方法以講授法、討論式教學(xué)法，以及項(xiàng)目教學(xué)法為主。講授法采用口頭講授的方式將概念性、原理性、事實(shí)性知識(shí)傳遞給學(xué)生，重點(diǎn)內(nèi)容突出強(qiáng)調(diào)，如針對(duì)大麻是否應(yīng)該合法化的問題從支持和反對(duì)兩方面進(jìn)行討論，邀請(qǐng)學(xué)生們大膽說出自己的想法、踴躍發(fā)言，增強(qiáng)學(xué)生參與課堂的積極性和主動(dòng)思考問題的能力。在學(xué)習(xí)完所有的教學(xué)內(nèi)容后，組織學(xué)生們以小組為單位，對(duì)某一真實(shí)案例進(jìn)行詳細(xì)分析。

3.4 教學(xué)手段

以現(xiàn)代化多媒體教學(xué)技術(shù)為主，融合書本資源和網(wǎng)絡(luò)資源（如圖片、禁毒教育視頻、國際和國家政策法規(guī)、新聞報(bào)道等）形成豐富、連貫的內(nèi)容，圖文并茂、形象生動(dòng)、重點(diǎn)突出，并將內(nèi)容以PowerPoint 的形式進(jìn)行展示，便于學(xué)生們理解和記憶。如在介紹新型合成毒品（如冰毒、K 粉）時(shí)，在PowerPoint 中插入由我國公安部禁毒局拍攝的禁毒警示教育紀(jì)錄片《與死神共舞》的片段，可極大豐富學(xué)生們對(duì)真實(shí)世界中新型合成毒品使用情況的了解，彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)手段如板書等的局限短板。

3.5 教學(xué)效果

本課程主要通過問卷調(diào)查法和觀察法對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。在開課前和開課后，使用同一份問卷對(duì)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查。問卷內(nèi)容根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)，如本次調(diào)查內(nèi)容采用知-信-行理論模式為框架[22]，采用不記名方式填寫，用特殊編制的號(hào)碼組合識(shí)別同一名學(xué)生的兩份問卷。問卷數(shù)據(jù)錄入后采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，對(duì)比開課前后學(xué)生以下4 大方面的變化是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：①對(duì)毒品危害健康的認(rèn)知；②對(duì)吸毒人員社會(huì)定位的認(rèn)知；③對(duì)毒品預(yù)防教育的態(tài)度；④對(duì)戒毒治療服務(wù)的態(tài)度。此外，通過觀察課堂教學(xué)行為如課程內(nèi)容的組織、教學(xué)方法與教學(xué)手段等，以及學(xué)生在課堂的情感體驗(yàn)如注意力、與教師互動(dòng)程度、參與教學(xué)程度、面部表情等對(duì)課堂教學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.5.1 本課程存在的不足

研究對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)因素如表1 所示。本課程為公共選修課，研究對(duì)象為2019 年秋季和2020 年春季學(xué)期完成本課程的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院本科生，主要來自臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)等專業(yè)，平均年齡為20.31 歲（標(biāo)準(zhǔn)差=1.08）。由于此課程主要面向的人群是大一和大二年級(jí)的學(xué)生，且本醫(yī)學(xué)院學(xué)生數(shù)量有限，選課無任何強(qiáng)制性，因此樣本量較小是本研究的不足之處，未來需要更多的樣本量來驗(yàn)證本次研究的結(jié)果。

表1 社會(huì)人口學(xué)因素（n，%）

3.5.2 醫(yī)學(xué)生對(duì)毒品危害健康的認(rèn)知

課程前后醫(yī)學(xué)生對(duì)毒品危害健康認(rèn)知的變化情況如表2 所示。約有67.8%的學(xué)生在課程開始前贊同“所有毒品對(duì)健康都有危害性”，雖然該比例在課程結(jié)束后略有上升（69.0%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.954），且仍有超過30%的學(xué)生不贊同此說法或?qū)Υ吮３种辛ⅰＴ谡n程開始前，已有75.9%的學(xué)生贊同“一旦嘗試過一次毒品，就很快會(huì)上癮”，該比例雖然在課程結(jié)束后上升至87.5%，但此變化也無明顯差異（P=0.073），以上兩項(xiàng)結(jié)果表明，認(rèn)可毒品成癮性的學(xué)生稍多于認(rèn)可毒品健康危害性的學(xué)生，且這種認(rèn)知程度較穩(wěn)定，在課程前后變化不顯著，提示在教學(xué)中應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化毒品的三個(gè)基本特征：“危害性”“依賴性”“違法性”，以及依賴性本身對(duì)健康的危害等。

表2 課程前后醫(yī)學(xué)生對(duì)毒品危害健康認(rèn)知的變化比較[n（%）]

此外，不贊同“偶爾使用搖頭丸等致幻劑不會(huì)造成真正危險(xiǎn)”的學(xué)生比例由開課前的77.0%顯著上升至96.6%（P=0.001）；不贊同“偶爾使用大麻不應(yīng)該被視為危險(xiǎn)行為”的學(xué)生比例由開課前的79.3%顯著上升至85.1%（P=0.031），表明學(xué)生對(duì)“偶爾使用毒品”的健康危害認(rèn)知有顯著提高。雖然不贊同“經(jīng)常使用大麻和經(jīng)常使用海洛因?qū)】翟斐傻挠绊懯堑韧摹钡膶W(xué)生比例由開課前的46.0%顯著上升至開課后的65.5%（p=0.008），但仍有超過30%的學(xué)生對(duì)此表示不贊同或中立，提示在教學(xué)中應(yīng)幫助學(xué)生更清楚的辨別不同種類毒品的健康危害性。同時(shí)，開課前和開課后贊同“偶爾使用海洛因不應(yīng)該被視為危險(xiǎn)行為”的學(xué)生比例均為零，說明學(xué)生對(duì)成癮性極強(qiáng)的海洛因?qū)】档奈：σ延谢菊J(rèn)知。

3.5.3 醫(yī)學(xué)生對(duì)吸毒人員社會(huì)定位的認(rèn)知

課程前后醫(yī)學(xué)生對(duì)吸毒人員的態(tài)度變化如表3 所示。雖然不贊同“吸毒人員是罪犯而不是受害者”的學(xué)生比例由開課前的39.1%上升至課程結(jié)束后的49.4%，且變化顯著（P=0.042），但仍有超過40%的學(xué)生對(duì)此持中立或者贊成態(tài)度。同樣，不贊同“很多吸毒人員夸大他們處境以贏得別人同情”的學(xué)生比例由開課前的33.3%上升至課程結(jié)束后的59.8%，且變化顯著（P＜0.001），但仍有超過40%的學(xué)生對(duì)此表示贊成或中立。同時(shí)，贊同、中立、不贊同“我國社會(huì)對(duì)吸毒人員太寬容了”“吸毒人員只能怪罪于自己”及“幾乎所有吸毒人員都是危險(xiǎn)的”的學(xué)生比例總體變化微小（P＞0.05）。以上結(jié)果說明學(xué)生對(duì)吸毒人員的社會(huì)定位認(rèn)知有穩(wěn)定的差異性，提示在教學(xué)中應(yīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)吸毒人員具有“病人”“違法者”和“受害者”的三重身份，是社會(huì)的特殊群體，尤其是從醫(yī)學(xué)的角度看，吸毒人員存在大腦神經(jīng)功能的嚴(yán)重?fù)p傷，所以又是腦疾病患者，從社會(huì)學(xué)角度看，吸毒對(duì)軀體、心理都造成嚴(yán)重?fù)p害，所以吸毒人員又是受害者，從而降低學(xué)生對(duì)吸毒人員的歧視和偏見。

表3 課程前后醫(yī)學(xué)生對(duì)吸毒人員的態(tài)度變化比較[n（%）]

3.5.4 醫(yī)學(xué)生對(duì)毒品預(yù)防教育的態(tài)度

課程前后醫(yī)學(xué)生對(duì)毒品預(yù)防教育態(tài)度的變化如表4所示。通過課程學(xué)習(xí)，認(rèn)為“花費(fèi)在毒品預(yù)防的錢是值得的”和“毒品使用問題受到絕大多數(shù)人關(guān)心”的學(xué)生比例顯著升高（P＜0.05），說明學(xué)生們對(duì)毒品預(yù)防教育必要性的認(rèn)知有一定提高。贊同“嚴(yán)厲懲罰吸毒人員是遏制毒品傳播蔓延的最好方法”的學(xué)生比例從50.6%下降到36.8%，而對(duì)此持中立態(tài)度的學(xué)生比例由12.6%上升至27.6%（P＞0.05），雖然這些變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是說明了在課程結(jié)束后，一部分學(xué)生對(duì)以刑事司法為主要懲罰方式的禁毒策略持有更加中立的態(tài)度，提示在今后的教學(xué)中應(yīng)更加突出強(qiáng)調(diào)以公共衛(wèi)生策略為導(dǎo)向的毒品治理體系，讓學(xué)生深刻認(rèn)識(shí)到其意義所在。在課程開始前，已有高達(dá)85.1%的學(xué)生贊同“毒品預(yù)防教育從小學(xué)就應(yīng)該開始”，該比例在課程結(jié)束后只有略微上升（86.2%）（P＞0.05），但仍有超過10%的學(xué)生不贊同此說法，或?qū)Υ苏f法持中立態(tài)度。然而，《規(guī)劃》明確提出毒品預(yù)防教育應(yīng)從小學(xué)五年級(jí)開始，因此提示在今后的教學(xué)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)毒品預(yù)防教育開始的年齡，以及適合各個(gè)年齡階段的具體內(nèi)容。雖然更高比例的學(xué)生不贊同“年輕人使用毒品的程度被媒體夸大了”（80.5%），即更清楚的認(rèn)識(shí)到毒品在年輕人群體中的流行現(xiàn)狀，但此變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），仍有超過10%的學(xué)生對(duì)此說法保持中立，提示在今后的教學(xué)中應(yīng)更清晰地闡述青少年人群中各類毒品的流行趨勢(shì)。

表4 課程前后醫(yī)學(xué)生對(duì)毒品預(yù)防教育態(tài)度的變化比較[n（%）]

3.5.5 醫(yī)學(xué)生對(duì)戒毒治療服務(wù)的態(tài)度

課程前后醫(yī)學(xué)生對(duì)戒毒工作的態(tài)度變化如表5 所示。在課程開始前，已有85.1%的學(xué)生不贊同“戒毒治療應(yīng)該只提供給打算永久戒毒的吸毒人員”，雖然此比例在課程學(xué)習(xí)后略有下降，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且仍有超過10%的學(xué)生贊同或者保持中立，提示在教學(xué)中應(yīng)圍繞我國《禁毒法》規(guī)定的“國家采取各種措施幫助吸毒人員戒除毒癮，教育和挽救吸毒人員”，并且對(duì)于“通過社區(qū)戒毒難以戒除毒癮的人員，公安機(jī)關(guān)可以直接做出強(qiáng)制隔離戒毒的決定”，讓學(xué)生更深刻的意識(shí)到相關(guān)法律法規(guī)支持所有吸毒人員進(jìn)行戒毒。此外，有65.5%的學(xué)生在課程開始前贊同“戒毒治療應(yīng)根據(jù)吸毒人員的個(gè)體需求提供”，雖然此比例在課程學(xué)習(xí)后略有升高，但差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示在教學(xué)中應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)《禁毒法》規(guī)定了吸毒人員根據(jù)個(gè)體需要可以自由選擇戒毒方式，如社區(qū)戒毒或者自行到有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)戒毒，即使被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)制隔離戒毒時(shí)，《禁毒法》也規(guī)定了“強(qiáng)制隔離戒毒場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)根據(jù)戒毒人員吸食、注射毒品的種類及成癮程度等，對(duì)戒毒人員進(jìn)行有針對(duì)性的生理、心理治療和身體康復(fù)訓(xùn)練”，即《禁毒法》為戒毒方案的個(gè)性化提供了法律政策支持。

表5 課程前后醫(yī)學(xué)生對(duì)戒毒工作的態(tài)度變化比較[n（%）]

4 課程存在的主要問題和對(duì)策討論

由于本課程是絕大部分學(xué)生初次系統(tǒng)接觸毒品相關(guān)知識(shí)，一些內(nèi)容涉及的概念、觀點(diǎn)等與學(xué)生們以往的認(rèn)知和態(tài)度有一定差異，現(xiàn)將課程存在的主要問題和對(duì)策總結(jié)如下。

4.1 加深學(xué)生對(duì)所有毒品基本特征的認(rèn)知

毒品預(yù)防教育課程需進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生對(duì)毒品基本特征“危害性”“依賴性”“違法性”的認(rèn)知[23]。例如教學(xué)時(shí)強(qiáng)調(diào)與精神活性物質(zhì)包括非管制物質(zhì)不同，毒品是受到國際禁毒公約和我國法律法規(guī)管制的物質(zhì)，因此被定義為“毒品”的物質(zhì)通常是具有違法性。雖然大部分學(xué)生習(xí)慣性地將成癮和毒品聯(lián)系在一起，但部分學(xué)生未能建立成癮和毒品健康危害之間的聯(lián)系，可能認(rèn)為兩者是不同的概念，而實(shí)際上成癮本身是健康問題，可以導(dǎo)致軀體、心理，以及社會(huì)功能的損害，授課時(shí)應(yīng)介紹每種或每類毒品的損害。同時(shí)，可以將不同毒品按照成癮性、對(duì)健康危害的程度等分類進(jìn)行比較，讓學(xué)生能更好地區(qū)分辨別。

4.2 提高學(xué)生對(duì)吸毒人員社會(huì)定位的了解，降低或消除身份歧視

對(duì)吸毒人員貼上負(fù)面標(biāo)簽是世界許多國家存在的社會(huì)問題，雖然已有研究表明[24]，毒品成癮是一種復(fù)雜的生理和行為疾病，但仍有許多人認(rèn)為吸毒成癮是由道德或性格缺陷導(dǎo)致，因此吸毒人員是恥辱的象征。選修本課程的學(xué)生對(duì)吸毒人員的社會(huì)定位認(rèn)知存在穩(wěn)定的差異性，因此，應(yīng)在教學(xué)中強(qiáng)調(diào)吸毒人員具有“病人”“違法者”和“受害者”的三重身份，降低學(xué)生對(duì)吸毒人員的歧視和偏見。尤其對(duì)于公共衛(wèi)生專業(yè)的學(xué)生來說，今后將肩負(fù)三級(jí)預(yù)防的職責(zé)，正確對(duì)待吸毒人員、降低或消除對(duì)其的身份歧視將有助其及時(shí)尋求醫(yī)療服務(wù)、戒毒服務(wù)，以及重新回歸社會(huì)等。

4.3 提高學(xué)生對(duì)毒品治理問題的公共衛(wèi)生策略的認(rèn)知

學(xué)生對(duì)毒品預(yù)防教育的總體態(tài)度較積極，但可能對(duì)具體措施的認(rèn)知比較模糊，因此，在教學(xué)中應(yīng)圍繞公共衛(wèi)生三級(jí)預(yù)防策略深入細(xì)致討論解決毒品問題的措施。在介紹一級(jí)預(yù)防時(shí)，要更加明確國家法律法規(guī)倡導(dǎo)的毒品預(yù)防教育開始的時(shí)間，適合各個(gè)學(xué)齡段的具體內(nèi)容等。在介紹二級(jí)和三級(jí)預(yù)防時(shí)，應(yīng)更加明確我國戒毒治療的模式、通常采用的方法和過程、以及個(gè)體化的管理性質(zhì)等。使學(xué)生們充分了解從預(yù)防到治療的一套完整連續(xù)、全面、平衡和包容的公共衛(wèi)生策略。

綜上所述，在醫(yī)學(xué)院開設(shè)毒品預(yù)防教育課程具有十分重要的公共衛(wèi)生意義。毒品使用問題本身是一種危害軀體、心理、社會(huì)健康的公共衛(wèi)生問題，因此應(yīng)當(dāng)受到公共衛(wèi)生-預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的高度重視。除了上述建議外，筆者認(rèn)為本課程的教學(xué)方法有也一些不足的地方，如應(yīng)該：①盡可能邀請(qǐng)奮戰(zhàn)在一線的禁毒教育和緝毒專家做專題講座，鼓勵(lì)學(xué)生與專家直接交流，加深其對(duì)實(shí)際禁毒工作的了解和體會(huì)；②利用課堂時(shí)間，組織學(xué)生們參觀禁毒教育基地，如戒毒所、禁毒教育博物館等，提升學(xué)生們對(duì)毒品危害性和禁毒必要性的認(rèn)識(shí)；③利用課堂時(shí)間，組織學(xué)生走進(jìn)社區(qū)開展宣傳教育實(shí)踐，引導(dǎo)學(xué)生將課堂知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力，學(xué)以致用。