骨科創傷感染病原菌分布與耐藥性分析

葉峰山，陳文青，陳煥文

（廈門大學附屬第一醫院檢驗科，福建 廈門 361022）

骨科創傷多為開放性骨折，常伴有骨折部位皮膚及皮下軟組織損傷和破壞，極易發生各種病原菌侵襲感染，且有研究發現[1-2]，清創術前敏感菌感染后常出現耐藥性增高現象，因此加強骨科創傷感染病原菌篩查尤為重要。本文對骨科創傷感染分離出病原菌及藥敏性進行回顧性分析，為臨床骨科創傷感染治療的合理用藥提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2019 年12 月廈門大學附屬第一醫院骨科創傷感染患者296 例，男性163 例，女性133 例，年齡3～75 歲，平均42 歲。剔除同一患者重復送檢標本及重復菌株后共分離培養出的病原微生物296 株。

1.2 儀器與試劑

按照無菌操作規程收集骨科創傷患者的臨床感染標本送檢驗科微生物室，根據《全國臨床檢驗操作規程》中的相關要求進行菌株分離和培養，菌株鑒定采用法國生物梅里埃公司VITEK-2Compact 型全自動微生物儀進行鑒定。藥物敏感試驗采用美國臨床實驗室標準協會（CLSI）推薦的K-B 紙片法進行并判定結果。

1.3 質控菌株

選擇大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923及銅綠假單胞菌ATCC27853作為質控菌株。

1.4 統計學處理

采用SPSS 16.0 統計學軟件對數據進行分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌分布

從送檢的全部614 份臨床標本中共分離出296 株病原菌，陽性率為48.2%，檢出的病原菌中革蘭陰性菌166 株，占56.1%，其中銅綠假單胞菌和大腸埃希菌最多，分別為74 株和46 株，另外分離出肺炎克雷伯菌26 株、鮑氏不動桿菌14 株、陰溝腸桿菌4 株和其他革蘭陰性菌2 株。革蘭陽性菌127 株，占42.9%，其中金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌最多，分別為70 株和52 株，另外其他革蘭陽性菌5 株、真菌3 株。296 株病原菌的分布情況見表1。

表1 骨科創傷患者感染病原菌分布及構成比

2.2 耐藥率

骨科創傷患者感染常見革蘭陰性菌及革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率見表2、表3。

表2 主要革蘭陰性桿菌耐藥率[n（%）]

表3 主要革蘭陽性球菌耐藥率[n（%）]

3 討論

骨科創傷常伴隨開放性骨折、軟組織損傷等情況，是創傷感染率成倍增加的重要因素。隨著廣譜抗生素的廣泛使用，骨科創傷感染的病原菌種類及對抗菌藥物的敏感性也在不斷變化，給創傷感染的防治帶來巨大挑戰。有研究[3-4]報道骨科創傷傷口術后感染的發生率為12.8%，是醫院感染的重要因素。

3.1 病原菌分布

本研究骨科創傷患者的感染率為48.2%，與王娜[2]等的報道相近。分離病原菌296 株，其中革蘭陰性菌占56.1%；革蘭陽性球菌占42.9%，菌群分布與文獻[5-7]報道不同，可能的原因是：①不同地區流行的病原菌種類不同；②與本地區臨床常用抗菌藥物不同有關。菌群分布的差異應予以充分重視，治療中應加強細菌培養和藥敏試驗。本研究發現，銅綠假單胞菌（25.0%）和金黃色葡萄球菌（23.6%）是我院骨科創傷感染最主要的病原菌，其分離率遠高于其他病原菌，且耐藥現象比較嚴重。

3.2 耐藥分析

本研究中銅綠假單胞菌耐藥率較高的分別是替卡西林（95.2%）、哌拉西林（94.6%）及替卡西林/克拉維酸（64.9%），對慶大霉素和阿米卡星敏感。銅綠假單胞菌為醫院感染的常見菌，且對常用抗菌藥物呈天然耐藥，多重耐藥及泛耐藥的銅綠假單胞菌已經是全球共同面臨的問題。本研究還發現19 株銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南耐藥，這可能是由于碳青酶烯類藥物在臨床上的廣泛及過度使用，從而引起耐藥菌株的出現。大腸埃希菌耐藥率較高的是頭孢噻吩（76.1%）和四環素（80.4%），其余的抗菌藥物的耐藥率均低于70%。肺炎克雷伯菌的耐藥性明顯高于大腸埃希菌，耐藥率大于70%的分別是青霉素類、大多數頭孢菌素類、喹諾酮類、四環素、氨曲南，其耐藥機制可能與菌株產生多種水解酶、靶位的改變及細菌膜通透性改變等有較大關系。與文獻[8]相比，我院的銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率都相對比較高，這可能與病原菌在不同地區的流行株或者不同地區的醫療機構常用抗菌藥物不同有關。因此在治療由銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌所引起的創傷感染時，臨床醫生應根據藥敏結果合理選擇抗菌藥物。

此外，本研究中金黃色葡萄球菌耐藥率最高的是青霉素，占98.6%，其次是克林霉素和紅霉素，對大部分常用抗菌藥物的耐藥率都超過60%，說明該病原菌耐藥已經非常嚴重，這與臨床長期不合理應用抗生素有關；尚未發現對萬古霉素耐藥菌株，說明萬古霉素在臨床中不可替代，但應高度重視，避免不合理應用。研究顯示青霉素、紅霉素和苯唑西林已經不適合葡萄球菌的常規治療，在藥敏結果出來之前可優先選擇耐藥率相對較低的四環素類和喹諾酮類抗菌藥物治療，待藥敏結果出來后再作適應調整。孫夢瑗等[9]的研究提示某些分子分型的金黃色葡萄球菌可能更容易攜帶毒力因子，分子分型與毒力因子攜帶情況密切相關，從而發揮致病作用，這為金黃色葡萄球菌感染的防治提供了一些新的策略，提示某些抗菌藥物可在經驗性抗金黃色葡萄球菌中優先選擇。凝固酶陰性葡萄球菌耐藥率較高的分別是青霉素（80.8%）和苯唑西林（73.1%），紅霉素和喹諾酮類藥物耐藥率也超過50%，也應引起重視。

綜上所述，我院骨科創傷患者感染的病原菌已呈現出多種菌株感染，且呈廣泛和多重耐藥的特點，應該嚴格規范合理用藥，以延緩和控制耐藥菌的產生，有效避免和防治骨科創傷感染。此外，總結骨科創傷感染的各種危險因素以及感染病原菌分布特點對制定有針對性的干預措施尤為重要。