藥學干預在中藥注射劑超說明書用藥合理性中的效果＊

陳永蘭，周曉霞**，趙芳麗，陸煥俊，朱立紅，錢建強

（1.蘇州市吳江區中醫醫院藥劑科，江蘇 吳江 215221；2.蘇州市吳江區中醫醫院普外科，江蘇 吳江 215221）

中藥注射劑是指中藥材經提取、純化后制成的供注入體內的溶液、乳狀液及供臨睡前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑。近些年隨著中藥注射劑的廣泛使用，其超說明書用藥的情況也時有發生，不僅影響了臨床合理用藥的管理質量[1]，還因其成分復雜，導致應用后不良反應增加或藥物使用有效率不高[2]。目前，關于中藥注射劑不良反應的報道也屢見不鮮[3]。為了確保患者的用藥安全，我院對中藥注射劑進行超說明書用藥的藥學干預研究，旨在探討藥學干預前后中藥注射劑超說明書用藥的變化情況，以期為今后的臨床研究提供相關的指導意見，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用醫院管理系統，通過信息檢索，隨機抽取我院2019 年1 月—2019 年12 月使用的8 種中藥注射劑病歷各100 份作為對照組，其中男性424 例，女性376 例，中位年齡65.8 歲；另隨機選取2020 年1 月—2020 年12 月使用的同樣的8 種中藥注射劑病歷各100 份作為干預組，其中男性441 份，女性359 份，中位年齡68.2 歲。兩組病歷性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采取傳統的藥學管理方式，即以保障藥品供應為主，干預組在傳統的管理模式上進行藥學干預，主要有以下途徑：①制定藥學干預管理規范：醫院藥事管理與藥物治療學委員會對超說明書用藥行為實行分類管理：對有文獻依據的超說明書用藥，由臨床科室提交醫院藥事會討論通過后同意備案，簡化流程；對缺乏合理用藥依據的，則采取一系列措施進行干預[4]；②宣傳合理用藥的重要性：臨床藥師在參與臨床藥學日常工作外，還需定期對醫師、護士、患者等進行合理用藥的宣傳與培訓；③加強醫囑審核及點評：對不合理的醫囑提出改進意見，及時反饋，與醫護溝通及整改；④相關部門的積極配合：如護理部醫務人員可重點關注輸液的使用質量，特別是注意滴速的控制等。

1.3 觀察指標

比較兩組中藥注射劑超說明書用藥情況及其原因。超說明書用藥評價標準：根據最新版藥品說明書制定具體的評價標準：①超功能主治：與藥品說明書標明的功能主治不相符；②超溶媒：與藥品說明書規定的給藥溶媒不相符；③超給藥濃度：給藥濃度超出說明書規定濃度±20%；④超給藥劑量：給藥劑量超出說明書規定劑量±20%；⑤超給藥療程：與說明書規定療程相差3 天以上；⑥ 超禁忌：診斷在藥品說明書禁忌之列；⑦單獨配伍與溶媒選擇和混合配伍分析。

1.4 統計學方法

運用SPSS19.0 軟件進行統計學分析，計數資料以（n）和（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組中藥注射劑超說明書用藥情況比較

干預組中藥注射劑超說明書用藥399 份（49.88%），低于對照組的635 份（79.38%），差異有統計學意義（χ2=32.984，P＜0.05）。

2.2 兩組中藥注射劑超說明書用藥情況分析

兩組中藥注射劑超說明書用藥中超功能主治用藥主要是注射用丹參多酚酸鹽、苦碟子注射液、丹參注射液最為明顯；超溶媒方面，除血必凈注射液外，其他7種中藥注射劑均存在不同程度的超溶媒用藥情況。干預組超功能主治、超溶媒、超給藥劑量、超濃度用藥情況低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；其他各方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1、表2。

表1 兩組不同中藥注射劑超說明書用藥情況（n）

表2 兩組中藥注射劑超說明書用藥類型[n（%）]

3 討論

3.1 中藥注射劑超說明書用藥主要類型分析

3.1.1 超功能主治用藥

臨床使用中藥注射劑必須辨證用藥，嚴格按照藥品說明書規定，禁止超功能主治用藥[5]。本研究結果發現，對照組中超功能主治用藥的中藥注射劑主要是注射用丹參多酚酸鹽、苦碟子注射液、丹參注射液，經藥學干預后，其有明顯改善。注射用丹參多酚酸鹽用于冠心病穩定型心絞痛，分級為Ⅰ、Ⅱ級，心絞痛癥狀表現為輕、中度，中醫辨證為心血瘀阻證者，癥見胸痛、胸悶、心悸[6]，但我院部分臨床醫生用其治療腦梗塞、腦血管供血不足等疾病。苦碟子注射液能活血止痛，清熱祛瘀，臨床上常用于瘀血痹阻的胸痹，癥見胸悶、心痛，舌暗紅或存瘀斑等，適用于冠心病、心絞痛，也可用于腦梗塞等疾病[7]，而我院常用于腦血管供血不足，肺部感染等疾病。丹參注射液說明書規定該藥品功能主治為活血化瘀，通脈養心，主要用于冠心病胸悶、心絞痛，而我院常用其治療缺血性腦血管病、腦血管供血不足等疾病。

3.1.2 超溶媒選擇

中藥注射劑的成分復雜，因此溶媒的選擇對于注射劑成分及溶液的穩定至關重要[8]。研究發現[9]，超溶媒選擇主要由于藥品說明書對溶媒規定較為單一，如丹紅注射液和生脈注射液，說明書要求溶媒為5%葡萄糖；苦碟子注射液的推薦溶劑為0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液。當糖尿病患者使用的中藥注射劑溶媒為葡萄糖時，可以皮下注射胰島素，也可以采用其他溶媒進行替代，如木糖醇等。但本院少數血糖正常的患者也在同樣使用木糖醇注射液及少部分果糖注射液。干預組中，我院中藥注射劑超溶媒使用情況比例由之前的56.13%降至34.63%（P＜0.05）。其中，醒腦靜注射液下降最為明顯，下降率為92.59%。

3.1.3 超給藥劑量和超給藥療程

中藥注射劑的給藥劑量和給藥療程，需要在說明書規定的范圍內才有效果。給藥劑量過大，療程過長，藥品的毒副作用就會增大，特別對于本身就具毒性的藥品[10]；給藥劑量過小，療程過短，則一般達不到藥品的治療效果。對照組中，我院超給藥劑量的中藥注射劑主要是丹參注射液。丹參注射液說明書推薦劑量為靜脈滴注一次10～20 ml，而本院臨床常用量為30～40 ml。干預組中，超給藥劑量的占比由7.88%降至3.13%（P＜0.05），而超給藥療程情況發生率較低，基本無變化。

3.1.4 超濃度用藥

本研究中我院少部分中藥注射劑溶劑用量選擇不當，如血必凈注射液的推薦用法為0.9%氯化鈉注射液100 ml 稀釋后靜脈滴注，但有些臨床醫師采用0.9%氯化鈉注射液500 ml 稀釋后靜脈滴注，導致藥物濃度過低，容易影響藥品發揮療效。注射用丹參多酚酸鹽規定為5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 ml稀釋后靜脈滴注，本院少部分醫師使用的是0.9%氯化鈉注射液100 ml 稀釋后靜脈滴注。干預組中，超濃度用藥的發生率由9%降至3.75%（P＜0.05）。

3.2 中藥注射劑超說明書用藥的原因及對策

隨著中藥注射劑的不斷研究發展，其說明書更新速度過慢或說明書表述不明確，超說明書用藥現象日益增多。原因如下：部分藥品說明書無法完全匹配實踐經驗總結得來的治療方法；醫生對藥物理化性質、藥理特點的不熟悉等也可導致超說明書用藥情況的發生；此外，醫院較少強調臨床藥師對臨床醫師用藥的監督與制約，難以做到對臨床應用藥物的把關。部分超說明書用藥如符合安全、有效、經濟的原則，且符合臨床診療規范，當屬合理用藥。但本研究中大多數的中藥注射劑超說明用藥都是不合理、不必要的。因此，醫務人員應嚴格按照藥品說明書用藥，嚴格掌握功能主治和禁忌證等，避免不必要的超說明書用藥。醫院則需強化對中藥注射劑臨床使用的管理，可制定、規范超說明書用藥流程，同時注重中藥注射劑不良反應的監測與報告，確保用藥安全。

3.3 藥學干預對中藥注射劑超說明書用藥的規范作用

中藥注射劑相較于其他傳統中藥劑型臨床療效更為顯著、起效時間較快，因此被廣泛應用于臨床各類治療[11]。然而，由于藥物、使用、患者、管理等因素，中藥注射劑相關的不良反應時有發生，這不僅會影響治療效果，也嚴重威脅著患者健康[12]。因此，中藥注射劑的臨床合理使用管理至關重要。藥學干預就是藥師促進臨床合理用藥的手段，是藥師價值的體現。藥師可對中藥注射劑使用中的功能主治、溶媒、劑量等方面進行干預，在醫囑審核中重點關注中藥注射劑超說明書用藥問題，并及時反饋給臨床，同時對醫護人員進行專業培訓，增加其對中藥注射劑相關知識的了解，提高臨床合理用藥意識，進一步提高醫務人員的合理用藥水平[13]，從而提高中藥注射劑用藥安全性，并降低不良反應發生率。

綜上所述，通過藥學干預，中藥注射劑超說明書用藥發生率明顯下降，其能加強臨床對中藥注射劑的合理化使用，降低藥品不良反應發生率，在臨床實踐期間值得繼續深度研究。但干預后仍存在部分不合理的超說明書用藥問題，藥師應繼續提高自身專業素質，不斷學習業務知識，同時還需增加干預審核力度，加強查房過程中與醫師的溝通工作，提高臨床醫師用藥的合理性，保障患者用藥安全。