不同麻醉方式對老年股骨頸骨折行人工股骨頭置換術的效果及預后的影響

劉炎 吳哲 任萬陸

(天津醫院麻醉三科，天津 300211)

骨質疏松易引發骨折〔1〕。骨折可致關節活動受限且股骨頭血運遭到嚴重損害，進而影響日常生活與工作〔2〕。在臨床中，老年股骨頸骨折患者常采用人工髖關節置換術進行治療，可矯正畸形關節，有效減輕患者疼痛程度，恢復關節功能〔3〕。老年患者因病理、生理性改變，伴有慢性基礎疾病較多，麻醉對高齡患者術后預后的影響較大，所以麻醉方式的選擇給臨床工作帶來挑戰〔4〕。研究發現骨折及外科手術，可導致血管活性物質形成，使血液處于高凝狀態，而手術中麻醉方式對患者高凝狀態的影響尚無定論〔5〕。暫時性術后認知功能障礙(POCD)是指術前無精神異常的患者在手術麻醉后出現定向、思維、注意力等認知能力的改變，其發生機制尚不明確，但有報道稱可能與麻醉方式有一定關系〔6〕。本研究比較了七氟烷靜吸復合麻醉、腰硬聯合麻醉和全憑靜脈麻醉這3種常用的麻醉方式對股骨頸骨折行人工股骨頭置換術的老年患者預后的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2018年5～10月天津醫院骨科收治的股骨頸骨折行人工股骨頭置換術老年患者108例作為研究對象，男56例，女52例；年齡65～78歲，平均(71.65±2.51)歲；根據美國麻醉醫師協會(ASA)的分級標準，術前對所有患者進行ASA分級。納入標準：①經臨床確診為新鮮股骨頸骨折；②均行人工股骨頭置換術；③對本研究知情且同意。排除標準：①伴有精神疾病或視聽障礙無法完成本研究；②心、腎等重要器官功能不全者；③伴有凝血功能異常者；④合并傳染性疾病者；⑤麻醉蘇醒后進入加護病房的患者。將患者隨機分為3組，A組采用腰硬聯合麻醉32例，B組采用七氟烷靜吸復合麻醉35例，C組采用全憑靜脈麻醉41例。3組性別、年齡、骨折原因、體重指數、ASA分級等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 3組一般資料比較

1.2麻醉方法 麻醉前，局麻下行橈動脈穿刺置管，監測動脈壓。A組：腰硬聯合麻醉，麻醉前常規檢查心率(HR)、血壓，以3～5 ml/min的頻率給予患者面罩吸氧，硬膜外穿刺L2～3，硬膜外向頭部置管，硬膜外腔留管2～3 cm，經硬膜外針孔勻速注入10%葡萄糖(中國大冢制藥有限公司，國藥準字H12020019，100 ml/瓶)1 ml加1%羅哌卡因(阿斯利康有限公司，國藥準字H20140763，10 ml/支)1 ml，退出腰針，再經硬膜外導管注入2%利多卡因(天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12021000，5 ml/支)3 ml，每間隔1 h注射10 ml羅哌卡因，將平面控制在T10以下，麻醉起效后放置喉罩，靜脈滴注丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字H20150655，20 ml/支)(20～30 ml/h)10～20 min，麻醉過程保證患者自主呼吸。B、C組開放靜脈通道后靜滴復方乳酸鈉注射液(上海百特醫療用品有限公司，國藥準字H20000475，500 ml/袋)300～500 ml，經靜脈依次注射舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，50 μg/支)0.3 μg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業有限公司，國藥準字H32022992，10 ml/支)0.2～0.3 mg/kg、順阿曲庫銨〔上藥東英(江蘇)藥業有限公司，國藥準字H20060927，5 mg/支〕0.15 mg/kg麻醉誘導，使用面罩給予吸氧5 min，經口實施氣管插管連接麻醉機(上海德爾格醫療器械有限公司)行機械通氣，潮氣量9～11 ml/kg，呼吸頻率12～15次/min，B組：采用七氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H200701702，120 ml/瓶)靜吸復合麻醉，吸入2%～3%的七氟烷，術中視情況調整七氟烷濃度，保證呼吸末的七氟烷濃度為1.0 MAC。C組全憑靜脈麻醉，根據患者情況合理調整丙泊酚把控速度，滴注方式為0.08～0.12 mg/(kg·min)連續維持，并間斷泵注瑞芬太尼0.16～0.23 g/(kg·min)、順阿曲庫銨0.06～0.1 mg/(kg·min)。

1.3觀察指標

1.3.1認知功能 觀察患者麻醉前、術后3 h、術后12 h和術后3 d認知功能，包括簡易智力狀態檢查量表(MMSE)評分〔7〕和蒙特利爾認知評估量表(MOCA)〔8〕，MMSE用于檢測患者的定向力、回憶能力、記憶力、語言能力及注意力，共計30分，<20分則判定為發生POCD；MOCA檢測患者的執行能力、視空間技能、抽象思維、計算能力、思維集中能力，共計30分，受教育年限≤12年則加1分，低于術前基礎值2分屬于認知功能缺損。

1.3.2血流動力學 觀察患者麻醉前、麻醉30 min和麻醉后即刻采用飛利浦IntelliVue MP30監護儀監測患者HR、平均動脈壓(MAP)。

1.3.3麻醉優良率 比較3組麻醉優良率，術中未出現臟器牽拉痛，無自覺疼痛感，且無惡心、嘔吐、頭痛現象為優；術中未出現臟器牽拉痛，輕微疼痛感或伴有輕微惡心、嘔吐、頭痛現象為良；術中出現臟器牽拉痛，自覺疼痛且伴有惡心、嘔吐及頭痛為差。麻醉優良率=(良+優)/總例數×100%。

1.3.4術后并發癥 記錄患者住院期間的各類并發癥，住院期間主要并發癥包括下肢動靜脈血栓、泌尿系統感染、肺部事件、心腦血管事件。肺部事件：經胸部X線、CT診斷或血氣分析為低氧血癥、肺部感染或肺不張等。心腦血管類疾病主要包括：經超聲心動圖、心電圖、腦部CT結合臨床癥狀確診為心肌梗死、充血性心力衰竭、動脈粥樣硬化性心臟病、缺氧性腦病、致死性和非致死性缺血性腦卒中。泌尿系統感染：經細菌培養確診的尿路刺激癥狀；下肢頸動脈血栓：經下肢靜脈彩超診斷并確診。其他并發癥主要包括血壓降低、頭痛和躁動等臨床癥狀。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行單因素方差分析、t檢驗、SNK-q檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.13組麻醉效果比較 與A組比較，B組、C組麻醉優良率明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；B組與C組之間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組麻醉效果比較(n)

2.23組血流動力學指標水平比較 麻醉前，3組血流動力學指標HR、MAP差異無統計學意義(P>0.05)；與麻醉前比較，3組麻醉30 min后HR、MAP均明顯升高(P<0.05)，3組間差異無統計學意義(P>0.05)；與麻醉30 min比較，3組麻醉后HR、MAP明顯下降，A、B組下降更為明顯，與C組比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 3組血流動力學指標水平比較

2.33組認知功能比較 麻醉前，3組認知功能MMSE評分與MOCA評分差異無統計學意義(P>0.05)；與麻醉前比較，3組患者術后3 h、術后12 h MMSE評分、MOCA評分均明顯下降，且A組>B組>C組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；與麻醉前比較，3組術后3 d MMSE評分、MOCA評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組認知功能比較分)

2.43組院內并發癥比較 3組血壓降低、頭痛和躁動等并發癥發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；3組總并發癥發生率：C組>B組>A組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表5。

表5 3組院內并發癥比較(n)

3 討 論

隨著高分子生物材料技術的發展，人工股骨頭置換術已經越來越多應用于股骨頸骨折的治療中，且成為該種手術的主要治療手段，具有操作簡單、緩解患者骨折部位疼痛及促進骨折愈合與關節功能恢復的優點〔9〕。麻醉技術的進步為股骨頭置換術的應用提供了諸多便利，患者可在睡眠狀態下完成手術，大大減輕了手術對患者造成的疼痛。老年患者機體組織形態及內部器官衰退，處理不當容易導致大出血，術后出現一系列并發癥，增加治療難度，且老年患者代謝能力減弱，麻醉耐受能力較小，選擇合適的麻醉方式及藥物劑量，方可保證手術的順利實施，利于術后康復。

腰硬聯合麻醉是新興椎管內麻醉阻滯技術，可通過連續硬膜外置管長時間給藥用于術后鎮痛，從而獲得最佳的麻醉阻滯效果。其將蛛網膜下腔阻滯麻醉與硬膜外麻醉的優點相結合，具有藥物使用劑量小、濃度低、起效快的優勢〔10〕。Thepsoparn等〔11〕研究證實，相比于全身麻醉，對于高齡股骨頭置換術患者給予腰硬聯合麻醉，麻醉效果較佳。本研究結果顯示，A組麻醉效果明顯優于B組和C組，與既往研究相符〔12〕。

研究表明，除手術外麻醉也會對患者血流動力學產生影響，而血流動力學的改變會加重手術的風險〔13〕。本研究中，各組麻醉30 min后與麻醉前相比MAP和HR均明顯升高，可能的原因為相比于麻醉，手術帶來的創傷更大。麻醉結束后與麻醉30 min相比，各組血流動力學指標水平均明顯下降，但全憑靜脈麻醉患者高于腰硬聯合麻醉與七氟烷靜吸復合麻醉患者。有報道稱，全身麻醉可減輕手術帶給患者的精神創傷，便于進行術中的呼吸管理，但全身麻醉氣管插管、拔管的刺激會引起應激反應，機體釋放大量兒茶酚胺，導致心血管發生高反應性，心率加快，血流動力學劇烈波動，特別是對于常合并心腦血管疾病的老年患者而言，極易發生心腦血管意外〔14〕。研究發現，丙泊酚可擴張血管，導致顱內壓增高，而七氟烷有抑制血小板聚集、降低腦血流及氧代謝率的特點〔15〕，這是兩組麻醉后血流動力學差異的主要原因，此外，C組不良反應發生率明顯低于B組，可能也與此有關。已有研究表明，腰硬聯合麻醉可階段性阻滯交感神經，疏通經脈淤血，繼而使心輸出量降低，有助于血流動力學穩定〔16〕。同時腰硬聯合麻醉對呼吸循環系統影響小，有利于麻醉平面及擴散速度的控制，進而減少術后不良反應的發生。

POCD是老年患者術后常見并發癥，目前尚不清楚確切病因，但麻醉方式被認為是影響術后早期POCD發生的重要因素之一〔17〕。本研究結果顯示，術后3 h、12 h和3 d各組MMSE評分及MOCA評分均不同程度降低，可能與老年患者對全身麻醉藥物代謝緩慢，機體更容易受到藥物的影響，腰硬聯合麻醉以較少麻醉藥物實現最佳麻醉效果，對全身干擾較少有關。研究顯示，七氟烷能減少神經功能傳導，降低其他麻醉藥物的影響〔18〕。本研究結果提示麻醉可能是導致短期內發生可逆性POCD的原因之一，但該結論有待進一步的研究。

綜上，對于股骨頸骨折行人工股骨頭置換術的老年患者給予腰硬聯合麻醉、靜吸復合麻醉和全憑靜脈麻醉均可行，腰硬聯合麻醉與七氟烷靜吸復合麻醉有利于術后短期內血流動力學的穩定，腰硬聯合麻醉更有利于提高患者麻醉效果，改善術后早期認知功能，并降低院內并發癥的發生。