基于兔結(jié)腸逆蠕動(dòng)淺談結(jié)腸蠕動(dòng)對(duì)排便的影響*

柯敏輝，鄭尚飛，萬(wàn)丹，林晶，鄭鳴霄，鄭霞霞

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福州市婦幼保健院，福建 福州 350003）

逆蠕動(dòng)是指一種與蠕動(dòng)方向相反的，向著口腔方向的蠕動(dòng)，它較之蠕動(dòng)力量弱，范圍不廣泛。臨床上該現(xiàn)象可發(fā)生在多個(gè)位置，如食道［1］、十二指腸［2］、輸尿管［3］等，但對(duì)結(jié)腸逆蠕動(dòng)的報(bào)道不多。近年來(lái)，在運(yùn)用排糞造影技術(shù)研究直腸黏膜內(nèi)脫垂（IRP）兔動(dòng)物模型［4-5］的過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)IRP 兔結(jié)腸逆蠕動(dòng)發(fā)生頻數(shù)較正常兔明顯增多，這為臨床研究排便困難的病因與治療提供了思路。將經(jīng)IRP 兔造模方案［4］造模的30 只IRP 兔與10 只正常兔進(jìn)行比較，本文分別從兔的解剖、病理與影像等角度淺析逆蠕動(dòng)的原因，進(jìn)而論述其對(duì)臨床排便的指導(dǎo)意義。

1 從解剖上分析

1.1 兔的腸管解剖與人體相近

兔的大腸由盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、直腸與肛門等部分組成（圖1A），具有結(jié)腸袋、結(jié)腸帶等與人體相似的結(jié)構(gòu)（圖1B 與圖1C），能夠吸收水分，分泌黏液，使食物殘?jiān)纬杉S便排出體外。從HE 染色上看，兔大腸不同部分的腸壁結(jié)構(gòu)也與人體相近。特別指出的是其肛門直腸周圍結(jié)構(gòu)與人體相近，肛門直腸以齒線為分界，齒線以下的組織為皮膚，齒線以上的組織為黏膜，肛門直腸周圍由肌肉環(huán)繞，具有收縮與舒張肛門的功能，在排便時(shí)能夠調(diào)節(jié)肛門直腸角度的角度。兔具有與人體相近的肛門直腸周圍間隙，間隙由脂肪組織填充。上述的解剖結(jié)構(gòu)與功能，使兔具備進(jìn)行腸道蠕動(dòng)研究的可行性。

圖1 兔的腸道解剖結(jié)構(gòu)

1.2 IRP 兔直腸壁表現(xiàn)

解剖30 只IRP 兔，與同期10 只正常兔比較，發(fā)現(xiàn)30 只IRP 兔直腸均出現(xiàn)不同程度黏膜松弛（圖2A），24 只兔直腸壁色澤正常，6 只兔直腸壁色黑（圖2B），正常兔色澤正常、直腸黏膜未見松弛（圖2C）。HE 染色鏡下見黑變的直腸壁黏膜腺體周圍有少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，腺體排列不緊密，黏膜下層血管擴(kuò)張（圖2D），余未見明顯異常征象。兔直腸壁色黑，考慮與中藥大黃、番瀉葉連續(xù)灌胃2 個(gè)月致兔緩瀉有關(guān)，與朱元民［6］認(rèn)為長(zhǎng)期服用蒽醌類瀉藥的患者可導(dǎo)致大腸黑變病臨床表現(xiàn)相一致。結(jié)腸黑變病是以結(jié)腸黏膜黑色素沉著為特征的非炎癥性腸病，一般是以左半結(jié)腸先出現(xiàn)，然后進(jìn)展到全結(jié)腸。王波［7］認(rèn)為結(jié)腸黑變病與慢傳輸型便秘具有相關(guān)性。

圖2 IRP 兔直腸壁改變

1.3 部分IRP 兔腸壁出現(xiàn)套疊表現(xiàn)

解剖30 只IRP 兔，5 只兔見腸套疊現(xiàn)象（圖3A 與圖3B），正常兔均未發(fā)現(xiàn)腸套疊現(xiàn)象。臨床腸套疊多為繼發(fā)性，腫瘤、息肉、炎癥、憩室、粘連等為常見的病理因素，主要機(jī)制是腸壁上或腸腔內(nèi)的病變導(dǎo)致腸管蠕動(dòng)的節(jié)律失調(diào)，近端腸管強(qiáng)有力的蠕動(dòng)將病變腸管送入遠(yuǎn)端正常腸管中，形成套疊［8-9］。IRP 兔套疊腸管外觀色澤正常，腸壁血供正常，未見腸壁壞死，腸內(nèi)側(cè)壁未見息肉樣隆起，無(wú)潰瘍性凹陷或憩室樣改變。HE 染色鏡下見腸黏膜腺體排列整齊，周邊見炎細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)未見充血、水腫（圖3C）。解剖前兔飲食正常，大便質(zhì)軟成形，量正常，活動(dòng)正常，未見便血、嘔吐等癥狀。IRP 兔出現(xiàn)腸套疊，考慮與逆蠕動(dòng)相關(guān)性大。

圖3 IRP 兔腸套疊情況

2 從腸壁Cajal 細(xì)胞上分析

在人體腸壁Cajal 細(xì)胞主要分布在肌間神經(jīng)叢與黏膜下神經(jīng)叢，主要為胃腸道起搏細(xì)胞，其異常改變會(huì)引起多種消化道動(dòng)力性疾病，如慢傳輸性便秘等［10］。BASILISCO 等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，慢傳輸性便秘患者的結(jié)腸中Cajal 細(xì)胞的密度明顯比正常者低。參考楊恒等［12］兔結(jié)腸Cajal 細(xì)胞檢測(cè)的方法，經(jīng)CD117（1∶400）孵育等處理后，鏡下比較兩組兔腸壁中Cajal 細(xì)胞數(shù)量，發(fā)現(xiàn)IRP 兔（圖4A）明顯少于正常兔（圖4B）。HE 染色后鏡下見兩組結(jié)腸組織學(xué)表現(xiàn)均基本正常，黏膜層、黏膜下層、平滑肌層等各層結(jié)構(gòu)清晰，未見明顯炎細(xì)胞浸潤(rùn)與上皮損傷等表現(xiàn)（圖4C）。

圖4 IRP 兔腸壁Cajal 細(xì)胞改變

3 結(jié)合影像、病理與解剖分析逆蠕動(dòng)

通過(guò)動(dòng)態(tài)影像分析，30 只IRP 兔均表現(xiàn)為結(jié)腸慢傳輸（其評(píng)價(jià)參考臨床結(jié)腸慢傳輸?shù)脑\斷［13］與鼠結(jié)腸慢傳輸?shù)脑\斷［14］，采用西門子平板胃腸AXIOM Luminos dRF 進(jìn)行連續(xù)拍攝檢查），且能觀察到逆蠕動(dòng)現(xiàn)象，尤其在腸道彎曲處或糞便體積大的腸管中容易產(chǎn)生，如圖5。即通過(guò)糞塊體積大的位置，易發(fā)生逆蠕動(dòng)現(xiàn)象；10 只正常兔未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸慢傳輸與逆蠕動(dòng)現(xiàn)象。

圖5 IRP 兔結(jié)腸逆蠕動(dòng)影像觀察

在IRP 兔造模過(guò)程中，運(yùn)用蒽醌類藥物，容易產(chǎn)生結(jié)腸黑變，引起結(jié)腸傳輸慢。檢測(cè)腸壁Cajal 細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，IRP 兔Cajal 細(xì)胞較正常兔明顯減少。作為腸壁動(dòng)力起源的Cajal 細(xì)胞減少，易引起腸道蠕動(dòng)減慢。從生物力學(xué)角度分析，如果糞便前進(jìn)動(dòng)力減弱，前方有阻礙的話，腸道就可能發(fā)生逆蠕動(dòng)，就像我們伸拳出去后，要想再次發(fā)力必須將手縮回才能再次出擊。如圖6 所示，大量糞便積聚在兔恥骨聯(lián)合附近的腸管拐角處，如果腸動(dòng)力不足，腸道需先發(fā)生逆蠕動(dòng)后，才能順利推動(dòng)糞便下行。在解剖時(shí)，我們還發(fā)現(xiàn)逆蠕動(dòng)的腸管有腸套疊現(xiàn)象，這與臨床上因腫瘤等發(fā)生腸套疊是有區(qū)別的，這也是因腸動(dòng)力不足需發(fā)生逆蠕動(dòng)，引起遠(yuǎn)端的腸管套入近端腸管。

圖6 IRP 兔腸管拐角處出現(xiàn)糞便堆積

綜合各方面分析，腸道結(jié)構(gòu)的改變，引發(fā)了功能的變化。逆蠕動(dòng)的發(fā)生，考慮與腸蠕動(dòng)動(dòng)力不足及糞便的阻力相關(guān)。

4 逆蠕動(dòng)對(duì)臨床排便研究的指導(dǎo)意義

4.1 基礎(chǔ)研究方面

便秘患者的結(jié)腸逆蠕動(dòng)，臨床報(bào)道不多，考慮與患者攝片時(shí)間不宜長(zhǎng)，且腸道內(nèi)糞便量少，有一定的關(guān)系。長(zhǎng)期服用大黃或者番瀉葉的患者，臨床多表現(xiàn)為結(jié)腸慢傳輸與大腸黑變病。在IPR兔研究過(guò)程中，因?qū)ν眠M(jìn)行連續(xù)的X 線拍攝，我們發(fā)現(xiàn)了逆蠕動(dòng)，它與結(jié)腸慢傳輸密切相關(guān)。但兩者之間如何相互影響，有待進(jìn)一步研究。

4.2 影像檢查方面

目前排糞造影檢查前給患者清潔腸道，再將硫酸鋇稀釋液注入肛門，囑患者做模擬排便的動(dòng)作進(jìn)行排糞造影檢查。但該檢查方法難以反映出便秘患者干結(jié)糞便排出時(shí)對(duì)腸道所產(chǎn)生的生物力學(xué)作用，更難觀察到逆蠕動(dòng)現(xiàn)象。所以臨床排糞造影檢查時(shí)，造影材料模擬成糞團(tuán)形狀為最佳，以真實(shí)反映排便過(guò)程。

4.3 手術(shù)治療方面

對(duì)于蠕動(dòng)慢的腸管，應(yīng)及時(shí)糾正。如果藥物治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)切除已喪失功能且無(wú)法恢復(fù)的腸段，并在術(shù)中糾正彎曲度大的腸道，降低糞便運(yùn)行的阻力，以減少逆蠕動(dòng)的發(fā)生，使糞便順利排出。

4.4 臨床用藥方面

臨床上便秘患者不能濫用蒽醌類瀉劑，雖起效迅速，但治標(biāo)不治本，容易加劇結(jié)腸慢傳輸?shù)陌l(fā)生，引起排便更加困難。在用藥方面，應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療。比如臨床一些頑固性便秘的患者，常因工作繁忙，即使有便意，也會(huì)下意識(shí)的緊縮肛門，直至便意消失，這也屬于“腸管逆蠕動(dòng)”范疇。如果發(fā)生一兩次，對(duì)人體不會(huì)造成太大的影響。但如果經(jīng)常性的抑制排便，一方面會(huì)使糞便在腸腔停留時(shí)間長(zhǎng)，水分被過(guò)度吸收而發(fā)生糞便干結(jié)；另一方面直腸對(duì)糞便的敏感性降低，從而產(chǎn)生便秘。除指導(dǎo)養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣外，這類患者可以口服調(diào)節(jié)滲透性的藥物（如乳果糖），以促進(jìn)排便。