不同體位下腹腔鏡Miles術治療低位直腸癌的效果及預后觀察

孟寶倉

（河南省平頂山市第二人民醫院 普外一科，河南 平頂山 467000）

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一［1］，低位直腸癌是指在距離肛緣8 cm 的直腸癌［2］，低位直腸癌常見的臨床癥狀是便血、大便形狀變細、排便次數增多且有排不凈感［3］。治療低位直腸癌的手段主要是通過外科手術治療［4］。腹腔鏡Miles術主要通過腹腔鏡形式進行治療，具有術后創傷小、恢復快等優勢［5］，臨床上運用較為廣泛。手術過程中患者一般采取截石位來進行，該手術體位使腹腔內小腸向上腹部移動，將下腹部及盆腔充分暴露，利于手術操作，但由于截石位暴露直腸前壁時仍出現視野死角，容易發生誤傷前列腺或陰道等危險，不利于術中止血，具有一定的局限性［6］。而折刀位下腹腔鏡Miles 術可以完全在直視下進行手術操作，解剖結構顯示清晰，不易損傷前列腺或陰道部位。因此本研究主要探討折刀位與截石位下腹腔鏡Miles 術治療低位直腸癌的效果及預后觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象來源于2019 年7 月至2020 年7 月期間在河南省平頂山市第二人民醫院接受住院治療的88 例低位直腸癌患者。納入標準：①年齡在20～60 歲之間；②臨床診斷為低位直腸癌；③學歷在初中及以上。排除標準：①出現腫瘤轉移至其他部位者；②合并有其他惡性疾病者；③疾病程度較重，無法耐受手術者。根據隨機數字分法，分為觀察組和對照組。觀察組平均年齡（45.12±12.14）歲；性別：男21 例，女23 例；婚姻狀態：已婚25 例，未婚19 例；學歷：初中16 例，高中16 例，中專及以上12 例。對照組平均年齡（46.32±13.12）歲；性別：男26 例，女18 例；婚姻狀態：已婚28 例，未婚16 例；學歷：初中14 例，高中13 例，中專及以上17 例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

入院患者均接受常規術前檢查及術前護理。觀察組采用折刀位下腹腔鏡Miles 術治療，具體方法如下：麻醉后行氣管插管，先將患者取平臥位，運用腹腔鏡進行Toldt's 間隙分離，夾閉離斷腸系膜下動脈及靜脈，進行淋巴結的清掃，繼而游離直腸前壁，在靠近直腸位置時，切斷兩側直腸的側韌帶，游離使直腸到達肛提肌平面，運用腹腔鏡離斷直腸上段，將標本推入盆腔中，最后縫合盆底筋膜，在右下腹進行結腸造瘺。再將患者擺至俯臥位，將手術臺腰橋逐漸抬高，使臀部高抬，與身體肢干部位呈將近120 度（折刀位），運用膠帶將臀部兩側拉開暴露出肛門，由肛門緣下大約2 cm 處向弓狀線骶髂關節水平處以肛門為中心進行切口，切除尾骨兩側韌帶部分，沿著骶前游離直至盆腔，清除坐骨直腸窩內的多余脂肪，結扎肛門動脈，將標本從前列腺或陰道后壁中分離取出，檢查無出血現象后，與骶前放置雙套管，進行縫合。對照組采用截石位下腹腔鏡Miles 術治療，麻醉后行氣管插管，患者平躺于手術床上，運用腹腔鏡進行腸內清除（與折刀位腹部手術一致），行左下腹造瘺后，將患者仰臥于手術床上，兩腿分開放置支腿架上，將手術床調至頭低足高的形式，暴露肛門后，由會陰中點至尾骨根部，環肛門做3 cm 的切口，切除尾骨兩側韌帶，沿骶前游離至盆腔，清除坐骨直腸窩內的脂肪，結扎肛門動脈，在與腹部進行重合后將標本取出，檢查無出血現象，予以縫合。

1.3 觀察指標

①手術指標。通過記錄患者術中總出血量、清掃淋巴結個數及手術時長的指標。②術后感染情況。通過對比手術前后血液中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、癌胚抗原（CEA）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）的變化。TNF-α 正常值范圍：<30 fmol/mL；CEA 正常值范圍：<5.0 ng/mL；SAA 正常值范圍：<10 mg/L。③生活質量評分。運用生存質量量表（SF-36）［7］，對患者術后生活質量進行評估，共包含8 個維度，有36 個問題條目，每個維度分值為百分制，計算總平均分，分數越高，生活質量越高。分別在住院期間和手術20 d 后復查時以問卷的形式對患者進行調查。

1.4 統計學方法

運用SPSS 22.0 軟件處理數據，手術指標、術后恢復情況、術后感染情況及術后生活質量評分均以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

觀察組術中總出血量少于對照組、清掃淋巴個數多于對照組，手術時長快于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較（n=44,）

表1 兩組手術指標比較（n=44,）

2.2 兩組術后感染情況比較

兩組手術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后觀察組TNF-α、CEA、SAA 指標均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組術后感染情況比較（n=44,）

表2 兩組術后感染情況比較（n=44,）

2.3 兩組生活質量評分比較

兩組手術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。手術后觀察組生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組生活質量評分（n=44,,分）

表3 兩組生活質量評分（n=44,,分）

3 討論

我國直腸癌的發病年齡在45 歲左右，青年人發病率逐漸升高［8］，其病因尚不明確，與飲食習慣及社會環境的改變有一定的關聯［9］，低位直腸癌在直腸腫瘤中約占30%的比例［10］。早期治療直腸癌主要的手術方式是腹會陰切除術（APR）［11］，該手術主要是通過會陰部擴大切除法，創口損傷較大。隨著腹腔鏡技術廣泛運用于臨床，腹腔鏡Miles 術治療逐漸成為治療低位直腸癌的主要手術方式［12］，傳統截石位進行手術時會出現一定程度的視野死角，折刀位下腹腔鏡Miles 術治療因手術面積暴露視野較好，被逐步運用于臨床中。

本研究發現，觀察組術中總出血量少于對照組，淋巴清掃個數多于對照組，手術時間少于對照組，這與蔡鵬等［13］的研究有相似之處，這是由于折刀位下腹腔鏡Miles 術治療能夠在直視下進行手術，通過對手術床調節，以獲得手術的最佳視野，并且在手術時可以靠近直腸離斷韌帶，使骶叢及腔自主神經叢的損害降到最低，減少術中出血量，有效清除淋巴組織，縮短手術時間。另外本研究中可以看出，觀察組術后感染情況好于對照組，其中TNF-α、CEA、SAA 這三個血液指標，觀察組低于對照組，與李兵等［14］的研究較為相似，主要原因是折刀位下腹腔鏡Miles 術對組織及腹腔內臟損傷較少，且運用腹腔鏡治療切口小，有效減少術后感染的發生。本研究還可發現，觀察組生活質量評分高于對照組，這一觀點與王平等［15］的研究有一定的相似之處，主要由于手術按照解剖間隙進行剝離，將會陰部皮下組織進行清除，術中保留自主神經，可有效減少復發現象，提高患者術后的生活質量水平。

結合以上研究結論，可以發現折刀位下腹腔鏡Miles 術治療低位直腸癌治療效果更為顯著，可以有效減少術中出血量，使手術時間相對減少，一定程度上改善患者的生活質量水平，值得臨床推廣。