血栓彈力圖在川崎病患兒抗血小板治療中的應用價值研究

郝京霞，張英謙

川崎病是一種急性發熱性血管炎性疾病，累及多個系統，最常見于5歲以下兒童，6個月～2歲患兒約占所有患兒的50%［1］，且男孩的發病率高于女孩［2-3］。川崎病患兒存在凝血系統和抗凝系統功能異常，血液處于高凝狀態，加上非特異性炎癥、血管內皮受損，如不積極治療則冠狀動脈病變的發生率會增加25%，且2%患兒最終會死亡［4］。川崎病的治療目前以抗血小板聯合免疫球蛋白為主，阿司匹林和雙嘧達莫已成為川崎病抗血小板治療的標準藥物［5］。然而，由于環境、遺傳、基因等多種因素的影響，不同患兒服用抗血小板藥物后存在異質性，部分患兒存在阿司匹林、雙嘧達莫抵抗現象，表現為抗血小板藥物不能有效抑制或過度抑制血小板活性［6］，從而導致抗血小板治療中出現血栓或出血事件。因此，準確評估抗血小板藥物的反應并及時調整藥物劑量，對抗血小板藥物的個體化治療非常重要。血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）是一種動態描述凝血過程的圖像，可有效檢測血液高凝、低凝及纖維蛋白溶解情況，不僅能反映患兒凝血功能狀態，還能及時反映藥物對患兒的血小板抑制情況，進而反映藥物的治療效果，有助于個體化調整抗血小板藥物劑量［7-8］。本研究旨在分析TEG在川崎病患兒抗血小板治療中的應用價值，以期為川崎病患兒個體化應用抗血小板藥物治療提供一定參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年12月—2021年1月在河北省兒童醫院住院治療的川崎病患兒92例作為研究對象。其中男54例，女38例；年齡2個月～5歲，平均年齡（2.5±1.4）歲。納入標準：符合《川崎病冠狀動脈病變的臨床處理建議》［9］中川崎病的診斷標準：發熱時間≥5 d，同時具備下列主要癥狀中的4項以上：（1）雙眼結膜充血；（2）口唇潮紅、楊梅舌、口腔及咽部黏膜彌漫性充血；（3）急性頸部淋巴結非化膿性腫脹，直徑＞1.5 cm；（4）多形性紅斑、皮疹；（5）急性期手足硬性腫脹、掌跖及指趾端紅斑，恢復期指趾端甲床膜狀脫皮。出現4條上述臨床表現但經超聲心動圖或心血管造影檢查證實存在冠狀動脈擴張或冠狀動脈瘤，除外其他疾病后，也可確診為川崎病。排除標準：（1）同時患有嚴重原發性凝血障礙及嚴重感染、休克的患兒；（2）發病前應用抗凝、抗血小板藥物及輸注血漿、血小板等血制品及其他影響機體內凝血系統的藥物者；（3）冠狀動脈病變Ⅲ級或以上者；（4）臨床資料不完整者。本研究經河北省兒童醫院倫理委員會批準通過（倫理審批編號：2017005），患兒監護人對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患兒入院后均在發熱第5～10天內給予濃度為5%的靜注人免疫球蛋白（生產廠家：華蘭生物工程股份有限公司，批準文號：國藥準字S10970032，規格：50 ml/瓶，含丙種球蛋白2.5 g）2 g/kg單次靜脈注射，同時口服阿司匹林泡騰片（生產廠家：阿斯利康制藥有限公司，批準文號：國藥準字H32026201，規格：0.5 g/片）或雙嘧達莫（生產廠家：重慶青陽藥業有限公司，批準文號：國藥準字H50020665，規格：25 mg/片）。阿司匹林和雙嘧達莫常規劑量治療方法：阿司匹林初始劑量為 30～50 mg?kg-1?d-1，熱退 48～72 h 炎癥指標降至參考范圍后改為小劑量，即3～5 mg?kg-1?d-1；雙嘧達莫使用劑量為3～5 mg?kg-1?d-1。常規劑量治療2周后，對于存在阿司匹林抵抗的患兒，調整阿司匹林劑量為15 mg?kg-1?d-1；對于存在雙嘧達莫抵抗的患兒，調整雙嘧達莫劑量為 10 mg?kg-1?d-1［10］。

1.3 一般資料收集 收集患兒一般資料，包括性別、年齡。

1.4 TEG參數檢測方法 分別于常規劑量治療前、常規劑量治療2周后、調整劑量治療2周后抽取患兒空腹靜脈血5 ml，使用TEG分析儀（型號：TEG-5000，購自美國HaemoscopeCorporation公司）于2 h內及其配套試劑（凝固法活化凝血檢測試劑盒）完成TEG檢測。檢測指標包括：（1）反應時間（reaction time，R）：主要指從血液樣本置于TEG分析儀到初步形成纖維蛋白所需要的時間，反映凝血因子及凝血抑制因子的動態平衡狀態，其參考范圍為5～10 min，若超過參考范圍上限則表示患兒體內缺乏凝血因子，低于參考范圍下限則表示患兒體內處于高凝狀態。（2）凝固時間（coagulation time，K）：指初步形成纖維蛋白到纖維蛋白表現出一定堅固性所需要的時間，反映纖維蛋白原與血小板的功能，其參考范圍為1～2 min，若超過參考范圍上限則表示血液纖維蛋白功能低下，低于參考范圍下限則表示血液纖維蛋白功能亢進。（3）血塊最大振幅（maximum amplitude，MA）：指血凝塊所能達到的最大強度，反映血小板凝聚功能，其參考范圍為50～70 mm，若超過參考范圍上限則表示血小板活性較高，低于參考范圍下限則表示血小板功能低下。（4）α角：從R向TEG的最大曲線弧度做切線與水平線所形成的夾角，反映血細胞凝集塊形成速率，其參考范圍為54°～72°，若超過參考范圍上限則表示纖維蛋白原功能亢進，低于參考范圍下限則表示纖維蛋白原功能低下。

1.5 分組方法 根據常規劑量治療2周后的TEG參數檢測結果，計算花生四烯酸（arachidonic acid，AA）途徑誘導的血小板抑制率和二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）途徑誘導的血小板抑制率，并將AA途徑誘導的血小板抑制率＜50%定義為阿司匹林抵抗，反之為阿司匹林敏感；ADP途徑誘導的血小板抑制率＜30%定義為雙嘧達莫抵抗，反之為雙嘧達莫敏感［11］。根據患兒阿司匹林抵抗情況將其分為阿司匹林抵抗組和阿司匹林敏感組，根據患兒雙嘧達莫抵抗情況將其分為雙嘧達莫抵抗組和雙嘧達莫敏感組。

1.6 觀察指標 （1）比較服用阿司匹林和服用雙嘧達莫患兒的藥物抵抗率。（2）比較所有患兒常規劑量治療前及常規劑量治療2周后TEG參數。（3）比較阿司匹林抵抗組和阿司匹林敏感組患兒性別、年齡及常規劑量治療2周后（調整劑量前）、調整劑量治療2周后（調整劑量后）TEG參數、AA途徑誘導的血小板抑制率及血栓形成率。（4）比較雙嘧達莫抵抗組和雙嘧達莫敏感組患兒性別、年齡及調整劑量前、調整劑量后TEG參數、ADP途徑誘導的血小板抑制率及血栓形成率。

1.7 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件處理數據。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；計量資料以（x± s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 92例患兒中，服用阿司匹林64例（發生阿司匹林抵抗17例，阿司匹林敏感47例），服用雙嘧達莫28例（發生雙嘧達莫抵抗10例，雙嘧達莫敏感18例）。服用阿司匹林患兒的藥物抵抗率為26.6%（17/64），服用雙嘧達莫患兒的藥物抵抗率為35.7%（10/28）；服用阿司匹林患兒的藥物抵抗率與服用雙嘧達莫患兒比較，差異無統計學意義（χ2=0.787，P=0.375）。

2.2 所有患兒常規劑量治療前及常規劑量治療2周后TEG參數比較 所有患兒常規劑量治療2周后R、K長于常規劑量治療前，MA、α角小于常規劑量治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 所有患兒常規劑量治療前及常規劑量治療2周后TEG參數比較（x± s）Table 1 Comparison of parameters of TEG before conventional dose treatment and 2 weeks after conventional dose treatment in all children

2.3 阿司匹林抵抗組和阿司匹林敏感組患兒一般資料比較 阿司匹林抵抗組和阿司匹林敏感組患兒性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 阿司匹林抵抗組和阿司匹林敏感組患兒一般資料比較Table 2 Comparison of general information between aspirin resistant group and aspirin sensitive group

2.4 阿司匹林抵抗組和阿司匹林敏感組患兒調整劑量前、調整劑量后TEG參數、AA途徑誘導的血小板抑制率及血栓形成率比較 阿司匹林抵抗組患兒調整劑量后R、K長于調整劑量前，MA、α角小于調整劑量前，AA途徑誘導的血小板抑制率高于調整劑量前，差異有統計學意義（P＜0.05）。阿司匹林抵抗組患兒調整劑量前R、K短于阿司匹林敏感組，MA、α角大于阿司匹林敏感組，AA途徑誘導的血小板抑制率低于阿司匹林敏感組，差異有統計學意義（P＜0.05）；阿司匹林抵抗組患兒調整劑量后MA大于阿司匹林敏感組，差異有統計學意義（P＜0.05）；阿司匹林抵抗組和阿司匹林敏感組患兒調整劑量后R、K、α角、AA途徑誘導的血小板抑制率及血栓形成率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 阿司匹林抵抗組和阿司匹林敏感組患兒調整劑量前、調整劑量后TEG參數、AA途徑誘導的血小板抑制率及血栓形成率比較Table 3 Comparison of TEG parameters and AA pathway induced platelet inhibition rate before and after dose adjustment and thrombosis rate between aspirin resistant group and aspirin sensitive group

2.5 雙嘧達莫抵抗組和雙嘧達莫敏感組患兒一般資料比較 雙嘧達莫抵抗組和雙嘧達莫敏感組患兒性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 雙嘧達莫抵抗組和雙嘧達莫敏感組患兒一般資料比較Table 4 Comparison of general information between dipyridamole resistant group and dipyridamole sensitive group

2.6 雙嘧達莫抵抗組和雙嘧達莫敏感組患兒調整劑量前、調整劑量后TEG參數、ADP途徑誘導的血小板抑制率及血栓形成率比較 雙嘧達莫抵抗組患兒調整劑量后R、K長于調整劑量前，ADP途徑誘導的血小板抑制率高于調整劑量前，差異有統計學意義（P＜0.05）。雙嘧達莫抵抗組患兒調整劑量前R、K短于雙嘧達莫敏感組，ADP途徑誘導的血小板抑制率低于雙嘧達莫敏感組，差異有統計學意義（P＜0.05）；雙嘧達莫抵抗組和雙嘧達莫敏感組患兒調整劑量前MA、α角及調整劑量后R、K、MA、α角、ADP途徑誘導的血小板抑制率及血栓形成率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 雙嘧達莫抵抗組和雙嘧達莫敏感組患兒調整劑量前、調整劑量后TEG參數、ADP途徑誘導的血小板抑制率及血栓形成率比較Table 5 Comparison of TEG parameters and ADP induced platelet inhibition rate before and after dose adjustment and thrombosis rate between dipyridamole resistant group and dipyridamole sensitive group

3 討論

川崎病是一種以全身血管炎為主要病理特征的自身免疫性疾病，該疾病的常見并發癥為冠狀動脈瘤和冠狀動脈擴張［12-13］。未得到及時診斷及治療的川崎病患兒形成冠狀動脈瘤和發生冠狀動脈擴張的概率為15%～30%［14］，已成為兒童獲得性心臟病的主要病因。有研究認為，外源性感染誘發的免疫功能異常可導致血管內皮損傷，川崎病患兒體內血小板過度激活，數量增多，大量血小板聚集于受損的血管內皮從而發生血栓事件［15-17］。因此，抗血小板治療在川崎病患兒急性期和恢復期均很重要。阿司匹林和雙嘧達莫是臨床上最常用的抗血小板藥物，阿司匹林可作用于環氧合酶1（cyclooxygenase-1，COX-1）而導致AA代謝發生改變［18］，從而減少血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）的合成來達到抗血小板作用［6］，雙嘧達莫則通過抑制磷酸二酯酶（phosphodiesterase，PDE）活性、減少ADP釋放、增加環磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）來發揮抗血小板作用［19］。然而，研究發現，即使規范使用抗血小板藥物仍無法使所有患者受益，約9%患者出現了阿司匹林抵抗［10］。因此，準確評估患兒阿司匹林、雙嘧達莫抵抗狀態，并針對性調整藥物劑量，在川崎病患兒抗血小板治療中具有重要價值。CHEN等［20］研究發現，川崎病患兒凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）與正常兒童無統計學差異；而SAKURAI等［21］發現，川崎病患兒PT、APTT長于正常兒童，與上述研究結果相反。故傳統的凝血功能檢測方法——凝血四項對川崎病患兒的凝血狀態缺乏特異性。而TEG是臨床上一種通過測定患者全血凝固及溶解過程的動力學參數來較快速、準確地檢測機體凝血、纖溶過程的方法，主要參數有R、K、MA、α角等［22-23］，這些指標不僅能夠準確評估患兒體內的凝血狀態［24］，還可以通過血小板抑制率評價抗血小板藥物的療效和血小板功能。目前已在冠心病患者介入手術后指導抗血小板藥物的使用中得到了廣泛的認可［25］。本研究旨在分析TEG在川崎病患兒抗血小板治療中的應用價值。

本研究結果顯示，所有患兒常規劑量治療2周后R、K長于常規劑量治療前，MA、α角小于常規劑量治療前，提示應用阿司匹林或雙嘧達莫后患兒血液高凝狀態有所改善，血小板聚集度下降，證實二者均有一定的抗血小板效果。64例服用阿司匹林的患兒中發生阿司匹林抵抗17例，28例服用雙嘧達莫的患兒中發生雙嘧達莫抵抗10例，證實阿司匹林和雙嘧達莫在川崎病患兒抗血小板治療中確實存在藥物抵抗現象，但其具體機制有待進一步研究。有研究顯示，藥物抵抗的發生與患兒自身基因多態性有關［26］。本研究結果顯示，服用阿司匹林患兒的藥物抵抗率與服用雙嘧達莫患兒比較無統計學差異，提示在藥物抵抗發生率方面，阿司匹林和雙嘧達莫并無區別。

目前川崎病患兒應用抗血小板藥物的劑量并無統一標準［27］。早在2007年，GURBEL等［28］研究發現，增加阿司匹林用量并不能增強抗血小板作用。然而本研究結果顯示，阿司匹林抵抗組患兒調整劑量后R、K長于調整劑量前，α角小于調整劑量前，AA途徑誘導的血小板抑制率高于調整劑量前；阿司匹林抵抗組患兒調整劑量前R、K短于阿司匹林敏感組，α角大于阿司匹林敏感組，AA途徑誘導的血小板抑制率低于阿司匹林敏感組；阿司匹林抵抗組和阿司匹林敏感組患兒調整劑量后R、K、α角、AA途徑誘導的血小板抑制率及血栓形成率比較無統計學差異。雙嘧達莫抵抗組患兒調整劑量后R、K長于調整劑量前，ADP途徑誘導的血小板抑制率高于調整劑量前；雙嘧達莫抵抗組患兒調整劑量前R、K短于雙嘧達莫敏感組，ADP途徑誘導的血小板抑制率低于雙嘧達莫敏感組；雙嘧達莫抵抗組和雙嘧達莫敏感組患兒調整劑量前MA、α角及調整劑量后R、K、MA、α角、ADP途徑誘導的血小板抑制率及血栓形成率比較無統計學差異。表明增加抗血小板藥物劑量可以改善出現藥物抵抗患兒的血小板抑制率，提示通過TEG調整川崎病患兒抗血小板藥物劑量，可提高其抗血小板效果。此外，阿司匹林抵抗組患兒調整劑量后MA小于調整劑量前，阿司匹林抵抗組患兒調整劑量前MA大于阿司匹林敏感組，阿司匹林抵抗組患兒調整劑量后MA大于阿司匹林敏感組，說明加大阿司匹林劑量對阿司匹林抵抗患兒MA無影響，其原因需要進一步研究分析。

但是，TEG在凝血功能的監測過程中仍存在一定的局限性，如患兒的血管壁在其他因素的影響下出現損傷，將很難監測血管中血小板的黏附程度，對血小板功能判斷的有效性降低［29］。本研究亦存在一定局限性：（1）納入樣本量較小，故所得結論可能存在一定偏倚；（2）未分析聯合應用兩種抗血小板藥物的患兒數據，故在調整劑量和雙藥聯合抗血小板方案中哪個方案更優，有待后續研究確定；（3）未對發生藥物抵抗的患兒進行基因多態性研究，未進一步研究藥物抵抗的具體發生機制。由于Ⅵ級及以上冠狀動脈病變的川崎病患兒需要抗凝治療，故未將這部分患兒納入本研究，而此類患兒血栓形成風險更高，需服用更長時間的抗血小板藥物，甚至需要終生服藥。今后需進一步評估TEG在聯合應用抗凝藥物和抗血小板藥物患兒抗血小板治療中的應用價值。

綜上所述，TEG有助于發現川崎病患兒抗血小板藥物抵抗現象，從而調整抗血小板藥物劑量，以預防血栓事件的發生，這對早期個體化干預川崎病患兒的抗血小板治療方案及提高治療效果有積極意義。

作者貢獻：郝京霞進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、數據收集與整理、統計學處理、結果的分析與解釋，撰寫與修訂論文；張英謙負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。