鞍區神經節細胞瘤誤診為垂體腺瘤一例報道并文獻復習

南成睿，張巖，趙宗茂，劉力強，連宏光，郝增方

垂體腺瘤是最常見的一種鞍區腫瘤，占顱內腫瘤患病人數的10%～15%［1］，其主要臨床表現為頭痛、嘔吐、視力減退及視野缺損，但鞍區也可能會出現其他腫瘤。神經節細胞瘤是世界衛生組織發布的Ⅰ級腫瘤，是一種罕見的分化良好、生長緩慢的神經節上皮腫瘤，起源于神經節細胞，其是由不規則、大的多極性神經元群組成，好發于第三腦室、顳葉、額葉，極少在鞍區發病，手術切除是目前臨床治療該病的有效方法［2-3］。本文就1例鞍區神經節細胞瘤誤診為垂體腺瘤的患者進行報道，并進行文獻復習，以期為鞍區神經節細胞瘤、垂體腺瘤的鑒別診斷提供參考。

1 病例簡介

患者，女，26歲，主因“頭痛4年，加重6 d”于2017-06-10就診于河北醫科大學第二醫院。患者于4年前無明顯誘因出現頭痛，以雙側耳后疼痛明顯，呈持續性脹痛，口服卡馬西平片后癥狀可緩解，近6 d口服該藥物后疼痛未減輕，故就診于當地醫院，行顱腦MRI檢查診斷為垂體腺瘤，為求進一步診治就診于河北醫科大學第二醫院。患者自發病以來，體質量稍有減輕。患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認肝炎、結核病等傳染性疾病史，否認有手術創傷史。久居當地，未到過疫區及牧區，無吸煙、酗酒不良嗜好。無家族類似疾病史。

患者入院時體溫（T）36.6 ℃，脈搏（P）74次/min，呼吸頻率（RR）18次/min，血壓（BP）107/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），意識清楚，皮膚、鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大。心律齊，各瓣膜未聞及雜音，胸廓無異常。雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干/濕啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腎臟未觸及。雙下肢無水腫。神經專科檢查：神清語利，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，粗測視力正常，無視野缺損，正常面容，頸軟無抵抗，四肢肌力、肌張力正常，腱反射對稱正常引出，雙側巴氏征陰性，共濟運動無異常。實驗室檢查：甲功五項及垂體六項均無明顯異常，血清鉀離子濃度為3.35 mmol/L（參考范圍：3.50～5.30 mmol/L），血清鈣離子濃度為2.09 mmol/L（參考范圍：2.25～2.75 mmol/L）。蝶鞍CT平掃檢查結果示垂體飽滿，垂體窩稍增大；顱腦MRI檢查結果示垂體左側類圓形低信號影，考慮垂體腺瘤，見圖1～3。

圖1 患者軸位CT及MRI檢查結果Figure 1 Examination results of axial CT and MRI of the patient

圖2 患者矢狀位CT及MRI檢查結果Figure 2 Examination results of sagittal CT and MRI of the patient

圖3 患者冠狀位CT及MRI檢查結果Figure 3 Examination results of coronal CT and MRI of the patient

診療經過：醫生根據患者的臨床癥狀及影像學、實驗室檢查結果診斷為無功能型垂體腺瘤，擬行經鼻蝶神經內鏡下鞍區腫瘤切除術，具體手術方法：患者行全身麻醉后，在神經內鏡下弧形切開蝶竇開口處的黏膜，應用磨鉆擴大蝶竇開口并磨除蝶竇壁，去除黏膜，暴露出鞍底；再用磨鉆磨開鞍底（大小約為1 cm×1 cm），電灼硬膜，并進行放射狀剪開，暴露出腫瘤組織，可見其呈灰粉色，質地稍韌，血運中等；而后分塊切除腫瘤組織（大小約1.6 cm×1.3 cm×1.4 cm），可見鞍隔下降，無腦脊液漏，將切除的腫瘤組織及時送病理科進行病理檢查。病理組織經HE染色后在光學顯微鏡下觀察，可見一群不規則的、大的多極的、具有發育異常特點的神經元，間質由非腫瘤性膠質纖維和圍繞在血管周圍的網織纖維組成，局部可見濾泡樣結構，見圖4。免疫組織化學（IHC）染色結果顯示：神經節細胞瘤膠質纖維酸性蛋白（GFAP）、細胞角蛋白（CK）表達陰性，突觸素（Syn）、波形蛋白（Vimentin）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、神經絲蛋白（NF）、嗜鉻粒素A（CgA）表達陽性，神經元核特異性蛋白（NeuN）散在陽性，Ki-67（+＜3%），見圖5。結合患者顯微鏡下病理組織形態學表現及IHC特異性蛋白檢測最終診斷為鞍區神經節細胞瘤。術后，患者頭痛癥狀消失，無內分泌紊亂癥狀及視力、視野改變。隨訪3年疾病未復發。

圖4 患者病理組織光學顯微鏡檢查結果（HE染色，×100）Figure 4 Results of tumor tissue under light microscope of the patient

圖5 患者病理組織免疫組織化學染色結果（免疫組織化學染色，×100）Figure 5 Results of immunohistochemical staining of tumor tissue

2 討論

目前國內外關于孤立性鞍區神經節細胞瘤（ISG）的相關報道較少。國內有研究表明，85%的鞍區神經節細胞瘤患者發病與鞍區神經節細胞瘤合并垂體腺瘤（SGPA）有關，女性患病率較高，生長激素-泌乳素（GH-PRL）混合腺瘤合并鞍區神經節細胞瘤的發生率較高，其次為生長激素（GH）腺瘤合并鞍區神經節細胞瘤，約25%的病例為單純鞍內占位，約30%的病例為鞍上擴張，約40%的病例為廣泛的浸潤［4-5］。

有研究表明，ISG患者常表現為高泌乳素血癥（44%）、視覺障礙（47%）；SGPA患者常表現為肢端肥大癥（67%），僅29%的患者有視覺障礙，可能是由于鞍區神經節細胞瘤患者在視交叉受壓迫前即已出現有腺瘤成分的生長激素（GH）分泌癥狀［4］。關于ISG患者出現內分泌紊亂癥狀的原因可能與神經膠質細胞可分泌垂體或下丘腦激素有關［6-7］。目前臨床關于ISG的診斷尚無統一標準，光學顯微鏡和IHC無法完全確定腫瘤中是否有腺瘤成分。本例患者僅出現頭痛，無內分泌紊亂癥狀及視力、視野障礙，考慮腫瘤較小，尚未壓迫視交叉神經，僅對鞍膈有所牽拉，進而引發頭痛，這也是導致醫生最初誤診為垂體腺瘤的原因。

關于ISG患者神經節細胞的起源問題，有研究提出了其可能來源于垂體腺瘤神經分化的假說［8-9］。神經生長因子（NGF）是誘導神經分化的關鍵遞質因子，其與神經生長因子受體存在于各種腺瘤亞型中［10-11］。NF在神經節細胞中呈陽性，在腺瘤細胞中也呈陽性［12］，這可能支持了垂體腺瘤神經分化的假說。根據另一種理論，正常垂體細胞中均存在神經元標志物（Syn和NSE），而腺瘤細胞中的神經元樣細胞可能存在與垂體細胞（具有中間特征的細胞）相同的前驅體［9，13］，然而，這些具有中間特征的細胞尚未在正常腦垂體中發現。本病患者病理組織光學顯微鏡下可見一群不規則的、大的多極的、具有發育異常特點的神經元，間質由非腫瘤性膠質纖維和圍繞在血管周圍的網織纖維組成，切片局部可見濾泡樣結構，正常情況下濾泡樣結構僅可見于腺垂體的中間部，且濾泡周圍常有嫌色細胞和少量的嗜堿性細胞，在正常的解剖結構中，腺垂體的中間部位于遠側部和神經部之間，是被包繞在整個垂體的中間位置，如果在病理切片中發現了位于中間部的濾泡樣結構則表明腺垂體的周圍組織已被切除，但本例患者病理切片并未發現有嫌色細胞、嗜堿性細胞及垂體腺瘤組織結構，由此推測神經節細胞瘤起源于腺垂體的遠側部或神經部，或垂體腺瘤在某些因素作用下完全向神經節細胞瘤分化，但還需要大量的病理資料來證實這一假說。

有研究表明，腫瘤患者在CT表現為等密度或稍高密度，囊變壞死區為低密度，實性部分T1加權成像為等信號或稍高信號，T2加權成像為稍高信號或高信號，囊變壞死部分T1加權成像為低信號，T2加權成像為高信號；增強CT掃描顯示囊壁和實性部分明顯強化。腦卒中患者CT表現為稍高密度影，T1加權成像、T2加權成像均為高信號［14］。另有研究表明，與大腺瘤相比，神經節細胞瘤在蝶鞍上部分表現為球形，且其并不是在鞍橫膈水平［8］。本例患者顱腦CT檢查顯示蝶鞍左側擴大，其內可見不均勻低密度影，蝶鞍底部骨質吸收變薄、下陷，邊界欠清楚；MRI檢查顯示蝶鞍內偏左側可見一類圓形低信號影，腫瘤不均勻強化，且腫瘤與左側頸內動脈海綿竇段相近，其影像學表現與垂體腺瘤并無差異，這也是患者被誤診為垂體腺瘤的原因。本例患者術后頭痛癥狀消失，無內分泌紊亂癥狀及視力、視野改變，隨訪3年疾病未復發。有研究表明，神經節細胞瘤復發率為4.5%［5］，而腺瘤復發率低于 3%［15］。

綜上所述，ISG患者的臨床癥狀及影像學表現與垂體腺瘤相似，臨床極易出現漏診或誤診，但治療方法及預后與垂體腺瘤差異不大，因此在臨床工作中應注意ISG存在的可能。

作者貢獻：南成睿進行文章的構思與設計，撰寫論文；張巖、劉力強進行文章的可行性分析；連宏光進行文獻/資料收集；郝增方進行文獻/資料整理；趙宗茂進行論文的修訂，并對文章整體負責、監督管理，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。