補腎活血湯聯(lián)合針刺治療肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎的療效分析

歐降紅，呂書勤

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，新疆烏魯木齊830011；2.湖南省永州市中醫(yī)醫(yī)院，湖南永州425000；3.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院干部三科，新疆烏魯木齊830099）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是指膝關(guān)節(jié)軟骨及其周圍組織發(fā)生的關(guān)節(jié)退行性病變，是中老年人群常見的疾病[1]。該病臨床表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)疼痛以及關(guān)節(jié)活動受限，病程日久者還可發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重者可有致殘的風(fēng)險。中醫(yī)將KOA歸至“膝痹”范疇，認(rèn)為其外在病因為風(fēng)、寒、濕三種邪氣，內(nèi)因涉及肝腎二臟。在臨床中，大多數(shù)KOA患者中醫(yī)證候表現(xiàn)為肝腎虧虛型，肝腎二臟虧虛，導(dǎo)致髓虛、骨弱、筋萎，外兼風(fēng)、寒、濕等邪氣的侵襲，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)脈絡(luò)痹阻不通，經(jīng)氣不通則痛，故肝腎虧虛是膝痹發(fā)病的根本原因，外邪侵襲為發(fā)病的誘導(dǎo)因素。在臨床治療中，通過辨證施治，對部分KOA患者采用針刺結(jié)合中藥口服治療，取得了較好的療效。基于此，該文選取2020年1月—12月該院收治的70例肝腎虧虛型KOA患者，研究補腎活血湯聯(lián)合針刺的臨床治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖南省永州市中醫(yī)醫(yī)院收治的70例KOA患者為研究對象。所有患者均符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且中醫(yī)辨證為肝腎虧虛型。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組（35例）、對照組（35例）。對照組男15例，女20例；年齡最大為68歲，最小為43歲，平均年齡為（55.09±7.01）歲。觀察組男19例，女16例；年齡最大為70歲，最小為40歲，平均年齡為（54.34±7.90）歲。兩組患者一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

符合中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病分會2010年制定的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。符合中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》中肝腎虧虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，時輕時重，屈伸不利；或腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，活動受限；或頭暈?zāi)垦＃Q耳聾；偏陽虛者畏寒肢冷，陽痿遺精，夜尿清長；偏陰虛者骨蒸潮熱，心煩口干，失眠多夢；舌質(zhì)薄白或紅，少苔，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。

排除嚴(yán)重心肝腎功能不全者、消化性潰瘍者者、強直性脊柱炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、感染反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤、結(jié)核、骨髓炎等引起骨關(guān)節(jié)炎者及精神病患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

口服艾瑞昔布片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110041，規(guī)格：0.1 g/粒）治療，1粒/次，2次/d，共治療15 d。

1.3.2 觀察組

口服補腎活血湯，藥物組成為：熟地黃12 g、杜仲9 g、枸杞9 g、山萸肉9 g、補骨脂12 g、菟絲子12 g、當(dāng)歸9 g、沒藥9 g、獨活9 g、淡蓯蓉9 g、紅花3 g，水煎煮至200 mL，100 mL/次，2次/d。同時給予針刺治療，選取梁丘、陰陵泉、委中、足三里、陽陵泉、內(nèi)膝眼、外膝眼、血海等穴，常規(guī)消毒，使用一次性使用針灸針[貴州安迪藥械有限公司，黔食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2009第2270026號，規(guī)格：0.30×40 mm]，直刺10～30 mm，行提插法和（或）捻轉(zhuǎn)法尋找針感，得氣后行平補平瀉法，每10 min行針1次，留針30 min，1次/d，7 d為1個療程，每個療程間隔1 d，共治療兩個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）疼 痛 視 覺 模 擬 評 分（visual analogue scale，VAS）：在長為10 cm的橫線上分段，橫線左側(cè)起點為0，表示無痛；右側(cè)終點為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

（2）西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）評分：該量表分為疼痛、僵硬、日常活動完成困難程度三大項，每項包括相應(yīng)的小項，共24小項，可以反映受試者的疼痛、僵硬和身體功能障礙。得分范圍：疼痛（0～50分）、僵硬（0～20分）、軀體功能（0～170分），總分0～240分。

（3）臨床療效：在治療前和治療后分別記錄兩組患者的WOMAC評分，按兩組患者的實際得分，采用尼莫地平法計算WOMAC評分的改善程度，具體評判標(biāo)準(zhǔn)如下：治愈：WOMAC評分改善率≥95%；顯效：70%≤WOMAC評分改善率＜95%；有效：30%≤WOMAC評分改善率＜70%；無效：WOMAC評分改善率＜30%。尼莫地平法計算公式：改善率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

（4）不良反應(yīng)：主要包括腹痛、惡心等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者治療前后VAS評分比較

治療前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組VAS評分均較各組治療前明顯下降，且觀察組患者VAS評分較對照組改善更為明顯，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較[（±s），分]

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較[（±s），分]

組別治療前治療后t值 P值對照組(n=35)觀察組(n=35)t值P值6.03±1.34 5.83±1.10 3.63±1.54 1.91±1.42 6.955 12.911 0.000 0.000 0.682 0.497 4.858 0.000

2.3 兩組患者治療前后WOMAC評分比較

治療前，兩組WOMAC評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組WOMAC評分均較各組治療前明顯下降，且觀察組患者WOMAC評分較對照組改善更為明顯，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后WOMAC評分比較[（±s），分]

表3 兩組患者治療前后WOMAC評分比較[（±s），分]

組別治療前治療后t值 P值對照組(n=35)觀察組(n=35)t值P值66.17±12.72 66.20±12.27 28.34±13.93 15.83±9.62 11.864 19.112 0.000 0.000 0.010 0.992 4.372 0.000

2.4 不良反應(yīng)

對照組有3例患者發(fā)生不適，表現(xiàn)為輕微腹痛、惡心等，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.57%。觀察組未見明顯不適。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

KOA是指膝關(guān)節(jié)軟骨及其周圍組織發(fā)生的退行性病變，常見于中老年人群。KOA患者早期臨床表現(xiàn)為上下樓梯時膝關(guān)節(jié)的疼痛、伴或者不伴關(guān)節(jié)活動受限。部分患者可通過休息、功能鍛煉等自行恢復(fù)，隨著病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，查體有壓痛、骨摩擦感，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形或殘疾[4]。我國《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[2]中推薦使用雙醋瑞因保護關(guān)節(jié)軟骨，硫酸（鹽酸）氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等軟骨保護藥物用于KOA的長期治療。盡管這些藥物被證實能改善KOA癥狀并修復(fù)受損關(guān)節(jié)，但因其用藥周期長、近期療效不顯著、治療費用高等因素造成部分KOA患者的依從性差，臨床收效甚微[5-6]。中醫(yī)理論認(rèn)為，膝為筋之府，肝主筋，腎主骨，《張氏醫(yī)通》記載有“膝痛無有不因肝腎虛者”。人至中年之后，天癸不盈，肝腎不足，故氣血生成乏源，外不榮筋，內(nèi)不養(yǎng)骨，而膝關(guān)節(jié)是人體最大的關(guān)節(jié)，所需的氣血精華也最多，故肝腎虧虛時膝關(guān)節(jié)的氣血失調(diào)表現(xiàn)最為明顯，氣血匱乏，不榮則痛。兼外有風(fēng)邪夾寒、濕二邪流竄機體，下注膝部，寒性收引，濕性粘滯，三邪合病，阻滯氣血，故見膝關(guān)節(jié)活動不利、疼痛等癥狀。總之，膝痹發(fā)生的根本原因為肝腎虧虛，導(dǎo)致髓虛骨弱筋萎，外兼邪氣侵襲，總屬本虛標(biāo)實之證。

《傷科大成》中用于治療肝腎虧虛型膝痹病的補腎活血湯目前仍受到臨床大多數(shù)醫(yī)生推崇，如孫達(dá)武在治療KOA時就強調(diào)補益肝腎的作用，臨床使用補腎活血湯，重補肝腎、活血、祛瘀的藥物，并配合外敷藥物，內(nèi)外同治，臨床療效顯著[7]。田賀自擬強胃健胃湯以補腎為主，輔以活血、通絡(luò)、止痛等藥物，臨床運用效如桴鼓[8]。明代《針灸大成》總結(jié)歷代醫(yī)家經(jīng)驗，詳細(xì)記載了運用梁丘、足三里、犢鼻、條口、三陰交、委中、懸鐘等穴位治療膝痹的驗案。該研究所用方藥中熟地黃為君，取其甘、溫之性，擅補腎中元陰，填精益髓，為補陰養(yǎng)血要藥；臣以杜仲、菟絲子、補骨脂、枸杞、山萸肉、淡蓯蓉等補益肝腎、養(yǎng)陰健骨之品，以加強熟地黃補益肝腎之效，又可助肝腎壯骨養(yǎng)筋；佐以當(dāng)歸養(yǎng)血活血，紅花活血通絡(luò)，沒藥行氣活血止痛，三藥合用，可疏通經(jīng)絡(luò)，又可防止君臣之補益藥過于滋膩；最后使以獨活一味，引藥下行至膝，藥效走竄下肢，達(dá)到宣痹止痛之效。縱觀全方，以補為主，補中有散，藥有專攻，共奏補益肝腎、活血通絡(luò)止痛之效。此外，該研究選取梁丘、陰陵泉、委中、足三里、陽陵泉、內(nèi)膝眼、外膝眼、血海等穴位進(jìn)行針刺治療。《內(nèi)經(jīng)》中指出“治痿獨取陽明”，故選用多氣多血之足陽明胃經(jīng)上足三里穴以補虛、強筋、健骨；梁丘穴為胃經(jīng)郄穴，血海穴為十二經(jīng)脈之海，二穴所處部位均為膝關(guān)節(jié)局部，二穴相配，可迅速調(diào)動周身氣血，起到補益的作用，以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；又因膝為筋之府，故取八會穴之筋會陽陵泉穴，針刺透向陰陵泉穴，治療筋骨損傷疾病具有奇效；另取膝關(guān)節(jié)局部之內(nèi)、外膝眼以直達(dá)病灶；委中穴位于膝關(guān)節(jié)后方腘窩兩筋之中，取其可激發(fā)足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣，治療關(guān)節(jié)虛軟無力、痿痹疼痛。從中醫(yī)角度來看，補腎活血湯對于肝腎虧虛患者的療效顯著，可通過補益肝腎、養(yǎng)血活血之藥改善患者腰膝酸軟、下肢痿痹的癥狀，從整體上改善患者的體質(zhì)，是以調(diào)肝腎虧虛之本；而在膝關(guān)節(jié)局部行針刺治療，可快速改善患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀，直達(dá)病灶，是以治氣滯血瘀之標(biāo)。臨床中二者聯(lián)合使用，既可借中藥之效內(nèi)達(dá)臟腑，又可憑針刺之功外祛痹痛，內(nèi)外兼治，標(biāo)本同調(diào)，臨床上可以進(jìn)一步推廣運用。該研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的VAS評分、WOMAC評分分別為（1.91±1.42）、（15.83±9.62）分，均明顯優(yōu)于對照組的（3.63±1.54）、（28.34±13.93）分，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，補腎活血湯聯(lián)合針刺能夠有效治療肝腎虧虛型KOA，緩解臨床癥狀。