大骨節病膝關節病變的階梯化康復治療

楊斌

（慶陽市人民醫院骨科，甘肅慶陽 745000）

大骨節病（kashin-beck disease，KBD）是一種變形性骨關節疾病，發病率較高，尤其是在山區和半山區地區發病率顯著高于我國其他地區，發病人群多見于青少年。少年時期發病因骨骺板提前骨化導致發育障礙，表現為侏儒癥，即體型矮小、關節粗大，伴有疼痛和活動受限，雙下肢出現內翻、外翻或者髖內畸形，發病年齡越小，畸形越嚴重。青春后期發病則畸形不明顯，表現為關節病變，以膝關節病變最為突出，如膝關節腫脹、積液、活動摩擦感，關節內游離體，膝關節疼痛，行走不便[1]。目前尚無針對KBD骨關節病變的特效藥，若不有效控制疾病的進展，會導致膝關節嚴重變形，影響患者的行走和日常生活，因此，控制病情的進展和改善患者的臨床癥狀非常重要[2]。臨床常采用藥物、理療、關節清理術、針灸、非甾體類抗炎藥、糖皮質激素、關節腔內注射玻璃酸鈉和口服硫酸氨基葡萄糖等治療，隨著醫學技術的進步，階梯化康復逐漸被應用于KBD骨節病的治療中，并取得了不錯的效果。該文選取2018年5月—2020年2月在該院接受治療的92例KBD患者，對比階梯化康復治療與關節腔內注射玻璃酸鈉聯合硫酸氨基葡萄糖治療兩種方式，分析階梯化康復治療的優勢。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的92例KBD膝關節病患者，患者在兒童時期被診斷為KBD，首診時間為15～20歲，病程超過5年，既往治療中均只采用藥物治療。納入標準：（1）年齡≥18歲；（3）KBD≥I度；（2）符合KBD的診斷標準；（4）經影像學檢查患者存在關節退行性病變。排除標準：（1）合并嚴重血液系統疾病；（2）對該研究用藥有禁忌證者；（3）治療前1個月內使用該研究用藥者；（4）合并痛風性關節炎、類風濕性關節炎者。采用隨機數字表法將患者分成觀察組與對照組，各46例。觀察組：男28例，女18例；年齡22～57歲，平均年齡（45.35±5.27）歲；臨床分級：I度17例、Ⅱ度18例、Ⅲ度11例。對照組：男29例，女17例；年齡23～58歲，平均年齡（45.47±5.38）歲；臨床分級：I度16例、Ⅱ度17例、Ⅲ度13例。兩組性別、年齡、臨床分級比較，組間差異無統計學意義（P＜0.05）。該研究經過該院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組接受關節腔內注射玻璃酸鈉聯合硫酸氨基葡萄糖治療，對患者關節腔內注射玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H10950128，規格：0.5 mL）2.5 mL，1次/周，持續治療5次；口服硫酸氨基葡萄糖片（新興同仁藥業有限公司，國藥準字H20041317，規格：314 mg），480 mg/次，3次/d，治療3個月。

觀察組采用階梯化康復治療，具體如下：（1）基礎治療：患者若未出現關節炎癥狀，給予其平衡飲食結構、教育科普，改變生活習慣，可多補充微量元素，避免膝關節過度運動和負重。（2）藥物治療：對于出現關節癥狀，即關節腫脹、疼痛、關節內外側間隙仍對等、無明顯軟骨磨損的患者可采用關節腔內注射玻璃酸鈉注射液、口服軟骨保護劑（用法、用量同對照組），還可口服中藥制劑治療。（3）修復性手術：關節鏡技術是KBD膝關節病變的有效治療手段，但對于膝關節疼痛、出現明顯絞鎖感、病情嚴重但年齡低于50歲的患者，先不進行關節置換術，可考慮關節鏡清理術。（4）重建性手術：全膝關節置換術是治療嚴重KBD膝關節病變的首選方案，特別是對年齡較大、膝關節交叉韌帶嚴重受損的患者。基礎治療及藥物治療持續3個月，修復性手術及重建性手術后常規對癥治療及康復訓練，持續3個月。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）治療前和治療1、2、3個月后的膝關節功能評分。采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（The Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）對兩組患者治療前后的膝關節功能進行評分，包括下跪、屈膝、下蹲、上下樓梯、晨僵、步行及距離、疼痛等，滿分16分，分數越低膝關節功能越好。（2）療效。顯效：WOMAC評分＜5分，改善率＞70%；有效：WOMAC評分6～10分，改善率為30%～70%；無效：WOMAC評分11～16分，改善率＜30%[4]。（3）治療前后20 m步行疼痛及關節觸痛評分。對兩組20 m步行疼痛及關節觸痛進行評分，采用疼痛視覺模擬評分法，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛[5]。

1.5 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，計量、計數資料分別用（±s）、[n（%）]表示，組間比較分別采用t檢驗、χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 療效

觀察組的治療總有效率為91.30%，高于對照組的71.74%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效對比[n（%）]

2.2 治療前后膝關節功能評分

治療前，兩組的膝關節功能評分比較，差異有統計學意義（P＞0.05）；治療1、2、3個月后，觀察組的膝關節功能評分均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組膝關節功能評分比較[（±s），分]

表2 兩組膝關節功能評分比較[（±s），分]

組別治療前治療1個月治療2個月 治療3個月觀察組（n=46）對照組（n=46）t值P值13.24±2.51 13.32±2.49 0.110 0.456 5.21±2.13 9.49±3.57 6.983 0.000 3.24±1.68 6.72±1.29 11.143 0.000 1.25±0.73 4.86±1.57 14.141 0.000

2.3 兩組治療前后20 m步行疼痛及關節觸痛評分

治療前，兩組的20 m步行疼痛評分、關節觸痛評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組上述評分均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組20 m步行疼痛及關節觸痛評分比較[（±s），分]

表3 兩組20 m步行疼痛及關節觸痛評分比較[（±s），分]

組別20 m步行疼痛評分治療前 治療后關節觸痛評分治療前 治療后觀察組（n=46）對照組（n=46）t值P值5.42±1.37 5.51±1.49 0.302 0.382 1.73±0.22 3.45±0.73 15.301 0.000 2.24±1.15 2.26±1.17 0.083 0.467 0.21±0.07 0.52±0.09 18.440 0.000

3 討 論

KBD是一種獨立的骨關節疾病，以膝關節的損傷最為多見。在我國，該病主要分布在東北、西北、內蒙等潮濕、寒冷的山區，以往這些地區經濟落后，較少被國內外醫學界關注。隨著人們生活水平的提高，群眾防病意識的提高，KBD發病率呈現出平穩下降的趨勢[6]。二十世紀七八十年代，我國曾經出現過數次KBD大流行。KBD患者膝關節病變最為嚴重，也是最早受累的關節，KBD膝關節病變病因不明，故此病重在預防，若疾病導致關節變形，則無法治愈，只能緩解癥狀和控制疾病的進展。由于KBD患者的軟骨缺乏良好的自我修復能力，導致治療方案較為缺乏[7]。盡管關節腔內注射玻璃酸鈉及口服藥物治療可暫時緩解患者的疼痛，改善關節功能，但無法對軟組織進行有效修復，且長時間用藥可造成消化性潰瘍等并發癥。因此，選擇有效、安全的治療方案非常重要[8]。

目前，臨床上多采用關節腔內注射玻璃酸鈉聯合口服硫酸氨基葡萄糖治療KBD膝關節病變，能夠對癥狀起到一定的緩解作用，但遠期效果較差。采用階梯化康復治療，可以在藥物治療的基礎上實現個體化治療，其主要包括基礎治療、關節腔內注射玻璃酸鈉聯合口服軟骨保護劑和中藥制劑治療、修復性治療以及手術治療[9]。其中基礎治療指健康教育、運動療法、物理干預、行動支持等；藥物治療除傳統藥物外，加入了如鎮痛藥物、中藥、關節腔注射藥物、緩解癥狀的慢性藥物等；修復性治療如關節鏡手術、軟骨修復術以及力線矯正術等；手術治療即關節置換術。階梯化治療可根據患者的病情程度采取階梯性的治療方法。研究表明，缺乏硒元素和谷物是導致KBD發生的主要環境風險因素，缺乏微量元素和低蛋白飲食也可導致KBD的發生，通過改善飲食結構，可控制KBD的進展，多曬太陽、良好的睡眠也對患者有一定的好處[10]。中醫將KBD歸為“骨痹”，病機以肝腎虧虛、氣滯血瘀為主，治療以補益肝腎、理氣、活血化瘀為主要原則。關節腔注射玻璃酸鈉是一種侵入性操作，有感染風險，可考慮口服軟骨保護劑以及中藥湯劑，效果不明顯時再給予關節腔注射玻璃酸鈉。膝關節鏡下關節清理術可清除充血水腫、肥厚的滑膜，去除大片脫落的軟骨，除去增生骨贅，延緩膝關節病變。關節鏡聯合鉆孔減壓術可減低骨內壓，改善靜脈回流，增加新的循環通路，緩解髓內淤血，促進血流動力學、微循環、代謝，保護軟骨，改善膝關節內環境，療程短，創傷小[11-12]。一般情況下，治療KBD膝關節病變的方法和治療骨性關節炎較為相似，兩者的終末期都會出現膝關節變形，但二者也有不同之處。KBD是以膝關節變形為主的多關節損害疾病，單純的膝關節置換雖然可以解決患者的膝關節疼痛[13-15]，但踝關節的變形、距骨的壞死均會導致下肢力線不正常，可能會引發踝關節嚴重變形，影響術中放置脛骨力線桿及脛骨截骨的準確度，且單純進行全膝關節置換術治療，對變形的踝關節進行保留，脛骨假體力線不齊會影響脛骨恢復，以致增加脛骨關節面的剪切力，最終造成早期聚乙烯襯墊磨損、松動等機械性失敗。因此，在對KBD膝關節病變患者的治療中需要進行整體考慮[16-18]。

該研究結果顯示，觀察組的治療總有效率高于對照組，治療1、2、3個月后的膝關節功能評分均低于對照組，20 m步行疼痛評分和膝關節腫痛評分均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），說明階梯化康復治療可根據患者的具體病情給予針對性的治療，以改善患者的膝關節功能。

綜上所述，在KBD膝關節病變患者治療中采用階梯化康復治療的效果明顯，安全性高，可顯著改善患者的膝關節功能，值得臨床推廣應用。