主動式社區干預對精神分裂癥出院患者的康復效果評價

陳春梅 王彥鳳 蔡 軍 朱 益 朱有為 周 卿 張偉波

精神分裂癥是一種病因未明且好發于青壯年的慢性、高致殘性嚴重精神障礙，患者接受治療后往往康復效果不佳，出現剛出院又再入院的“旋轉門”現象，難以正常生活和回歸社會。精神分裂癥患者出院后大部分時間生活在社區中，既往對社區精神分裂癥患者康復效果的研究主要聚焦于個案管理、健康教育、職業治療等單一方法。主動式社區干預(assertive community treatment，ACT)是專門為適應能力和各方面功能較差的精神障礙患者而設計，以患者為中心，以康復為導向，多學科服務團隊共同合作的社區精神衛生服務模式，是目前全球范圍內廣泛應用的社區精神疾病管理與治療模式之一，在澳大利亞、美國和加拿大已成為政府投資的標準社區治療模式。目前，國內社區精神康復服務還局限于對患者的管理，而非服務，各地實踐情況不一。上海市在殘聯和財政部“陽光家園計劃”的驅動下，于2009～2010年在市區各個街鎮組建了規模化、體系化的社區精神康復機構-“陽光心園”，專門面向有康復需求、病情相對穩定的精神障礙患者提供日間康復服務。本研究擬通過為精神分裂癥出院患者提供ACT服務，分析其與不良結局事件發生的關系，以評估主動式社區干預的康復效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年3月，在上海市徐匯區精神衛生中心選擇2019年1月份出院的精神分裂癥患者265例，納入標準：經精神衛生專業醫療機構明確診斷為精神分裂癥，目前登記在冊；病程2～20年者；有照料者共同居住，對患者及家庭情況較為了解，能提供可靠的信息；患者或其家屬對本研究知情同意，并簽署知情同情書。排除標準：孕期或哺乳期婦女；合并精神發育遲滯或精神活性物質所致精神障礙者；嚴重衰退及伴明顯軀體基礎疾病者。采用隨機數字法將符合標準的患者分為對照組(133例)和干預組(132例)，最終完成1年隨訪的對照組有130例，干預組有121例。兩組患者在年齡、性別、職業、文化程度、婚姻狀況及起病方式等方面的差異無統計學意義(

P

>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲得上海市精神衛生中心科研倫理委員會批準(倫理批號：2017-30)。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者接受常規社區康復服務，由社區精防人員按照國家衛生健康委發布的《嚴重精神障礙管理治療工作規范》的要求進行定期隨訪，穩定患者3個月隨訪1次，基本穩定患者1個月隨訪1次，不穩定患者2周隨訪1次，隨訪時督促患者服藥，為其提供健康指導。

1.2.2 干預組 干預組在對照組基礎上進入社區精神康復機構(陽光心園)接受主動式社區干預服務。

干預服務模式和內容：由區精神衛生中心的精神科醫師、醫務社工、康復師及社區衛生服務中心的護士、公衛醫師、心理咨詢師等組成的多學科專業團隊共同開展精神康復服務。干預組患者在整個研究期間內每周到陽光心園5次，由團隊制定并為其提供連續性的ACT服務，主要包括：①指導服藥；②藥物監督和癥狀監控：提供心理健康教育，講解精神疾病知識、藥物自我管理、藥物不良反應識別以及癥狀自我監控；③康復服務：制定個性化的康復服務計劃，內容包括生活自理能力訓練、社交技能訓練、職業技能訓練等；④心理咨詢和危機干預：提供個體心理咨詢及家庭支持；⑤同伴支持和集體活動：組織家庭聯誼會和同輩團體；⑥社工幫扶、幫困減免、生活救助等。

1.3 觀察指標及判定標準 兩組對象干預一年后，由經過統一培訓合格后的評估人員采用《上海市精神疾病患者康復記錄表B》進行隨訪，獲取患者病情變化情況、應急處置次數、危險行為發生次數及再次住院等結果，比較兩組的不良結局事件發生率、病情加重率、應急處置率、危險行為發生率及住院率。

2 結果

隨訪1年后，與對照組相比，干預組不良結局發生率、病情加重率、應急處置率、危險行為發生率及住院率均較低，兩組差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組隨訪1年后結局比較[例(%)]

3 討論

Bucsh等研究指出精神類疾病是再入院率最高的疾病，其中以精神分裂癥最為凸顯。有研究結果發現，精神分裂癥患者1年內再入院率為25%，2年、3年、5年再入院率分別為37.5%、44.6%、62.5%，患者難以真正回歸社會。由于病程慢性遷延，精神分裂癥患者致殘率較高，疾病總負擔也居高不下，社區精神衛生服務是全球精神醫學發展的必然趨勢之一，也是行之有效的一種模式。

主動式社區干預作為一種專門針對社區嚴重精神障礙患者提供的精神衛生社區服務模式，在減少患者住院次數與天數，提高患者社區生活能力方面有顯著效果。近年來，日本、新加坡、馬來西亞等亞洲國家都曾嘗試借鑒利用ACT模式發展本國的社區精神衛生服務，初步研究結果驗證了ACT模式具有跨文化的有效性。2011年中南大學湘雅二院開展了中國首個ACT治療模式試點，顯示ACT治療模式能減輕患者癥狀、減少患者住院天數、提高患者再就業天數。2016年上海市虹口區開展探索研究，發現ACT 干預對社區首發精神分裂癥患者服藥依從性、陰性癥狀、一般精神病理癥狀及社會支持等具有一定作用。本研究以社區精神康復機構為干預場所，接受主動式社區治療服務的121例患者中發生各類不良結局事件的有8例(6.61%)，1年內再入院率為0.41%，顯著低于接受常規社區精神衛生服務的對照組的總體不良結局發生率(16.92%)和再入院率(10.77%)，這些試點研究對ACT模式在國內的應用與發展具有重要參考價值。

主動式社區治療整合了精神專科醫院、社區衛生服務中心及社區精防人力資源，組成多學科專業團隊，團隊成員共同服務于患者，定期交流個案，共同制定服務計劃，且服務時間、場地條件配合充分，該種模式可以根據患者特定需求提供個性化綜合服務與幫助，對可能出現的危機情況進行及時干預，增加患者與真實社區的接觸，更具系統性、連續性、針對性，對患者康復效果影響更積極。社區精神康復服務應該立足實際情況，積極學習國內外的先進經驗，進一步探索和發展本土化的主動式社區治療模式，提高患者精神衛生服務質量，才能不斷推動社區精神衛生服務的發展。