血清促代謝因子聯合AMH評估年輕不孕女性卵巢功能的臨床價值

馬園園 劉 華 張媛媛 袁秀紅 薛 娟 李紅梅

隨著社會發展，環境污染和社會壓力逐步加重，女性不孕癥已成為繼腫瘤和心腦血管疾病之后的第三大疾病，已成為威脅夫妻感情和家庭安定的首要因素。輔助生殖技術(assisted reproductive technology, ART)是解決女性不孕癥的首要治療方式，但其臨床效果受限于女性卵巢儲備功能(ovarian reserve, OR)。OR是指機體卵巢皮質區域卵泡生長、發育及形成可受精的卵母細胞的能力，具體表現為卵泡數和卵子質量兩方面。目前臨床評估OR尚無統一標準，常規以超聲計數竇狀卵泡為主，但檢測結果依賴于操作技師的經驗，存在一定主觀性。血清指標檢測因操作方便簡單、費用低和周期相對較短等優點，已被臨床廣泛推廣。促卵泡激素(follicular stimulating hormone, FSH)和基礎雌二醇(basal estradiol, E)等基礎性激素可反映機體卵巢生長情況，是臨床常規的評估OR參數，但檢測需在月經期卵泡早期，且其濃度在月經周期內和周期間波動較大，靈敏度較低，正常濃度不能排除OR功能降低。促代謝因子是由198個氨基酸組成的小分子分泌性蛋白，與機體糖脂代謝異常相關，且有研究證實促代謝因子可促進多囊卵巢綜合征的發生、發展，推測其在女性卵巢功能中亦發揮一定的作用。抗苗勒管激素(anti-müllerian hormone, AMH)是卵巢生長卵泡分泌的一種荷爾蒙激素，在調節控制卵泡活性中發揮作用，其濃度隨著女性年齡增長而發生相應變化，在青春期后血清AMH維持高水平，隨著年齡、環境等因素其水平逐步降低，在絕經后血清AMH幾乎無表達，可作為女性卵巢功能的評測指標。同時血清AMH不受經期和激素藥物影響，并且在卵巢功能障礙時呈低水平表達，鑒于兩者與卵巢功能的密切，但尚未見兩者聯合評估卵巢功能的報道。本文深入探討血清促代謝因子聯合AMH評估年輕不孕婦女卵巢功能的臨床價值，旨在為臨床及早診斷OR、促進生育等提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年12月延安大學附屬醫院婦產科就診的220例不孕癥患者作為研究對象，年齡范圍為25～40歲，平均(30.44±2.41)歲；不孕病程1～7年，平均(3.23±0.42)年，根據卵巢儲備功能將患者分成卵巢正常反應組(

n

=166)和卵巢低反應組(

n

=54)，兩組患者在年齡、身體質量指數 (body mass index, BMI)、不孕病程和不孕因素等一般資料比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。本研究開展前已獲得本院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準：①所有患者均診斷為不孕癥，即1年以上正常性生活，未采取任何避孕措施而不能妊娠的患者；② 性激素分泌正常者；③ 無內分泌腺體損傷疾病史者；④ 身體和精神狀態良好，能正常溝通交流者；⑤患者及其家屬知情同意，并簽署知情同意書。

排除標準：①入組3個月內接受過排卵治療者；②既往有卵巢手術史；③合并子宮內膜異位癥、多囊卵巢綜合征及全身系統疾病者；④月經周期紊亂者；⑤并發患有惡性腫瘤患者；⑥近3個月內發生急性膿毒血癥、重大創傷手術者；⑦不配合彩超檢查卵泡、血清檢測。

1.2 血清促代謝因子和AMH檢測 分別于患者月經期第3天清晨采集空腹外周靜脈血約4 mL，加入抗凝管中，采用5424型號離心機(德國EPPENDORF)以3 000 r/min的速度離心分離8 min，獲得血清，-70℃液氮條件下保存，備用。應用寶特ELX800全自動酶標儀酶聯免疫吸附法對血清促代謝因子和AMH水平測定，試劑盒來自江西江藍純生物試劑有限公司。

1.3 卵巢儲備功能評估標準排卵期，應用彩超檢查卵泡個數以確定機體卵巢儲備功能，卵巢最大平面直徑<20 mm，或卵泡數量不足5個的患者，納入卵巢低反應組，其余為卵巢正常反應組。

1.4 單獨及聯合檢測 以卵巢儲備功能評估標準為金標準，繪制血清促代謝因子和AMH單獨及聯合診斷受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線圖，血清指標診斷標準根據ROC曲線最佳診斷臨界值，本文采用平行聯合診斷方式，即任一血清指標為陽性，即可確診患者為卵巢低反應，比較兩種血清指標單獨和聯合診斷的效能。

2 結果

2.1 兩組患者血清促代謝因子和AMH水平比較 卵巢正常反應組血清促代謝因子水平低于卵巢低反應組(

P

<0.05)，而卵巢正常反應組血清AMH水平高于卵巢低反應組，差異均有統計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清促代謝因子和AMH水平比較

2.2 血清促代謝因子和AMH單獨診斷及聯合診斷價值比較 以血清促代謝因子和AMH作為檢驗變量，卵巢低反應為狀態標量，以敏感度為Y軸，以“1-特異性”為X軸繪制ROC曲線(見圖1)。ROC曲線顯示血清促代謝因子臨界值為123.45 pg/mL時，其對應的靈敏度為57.41%，特異度為62.65%，AUC為0.619(95%CI: 0.545～0.693)；血清AMH臨界值為4.12 ng/mL時，其對應的靈敏度為59.26%，特異度為63.25%，AUC為0.718(95%CI：0.650～0.786)。二者平行聯合檢測(任一參數為陽性即確診卵巢低反應)的靈敏度為81.48%，特異度為60.84%，AUC為0.791(95%CI：0.735～0.847)。平行聯合檢測靈敏度和AUC明顯提高(

P

<0.05)。見表3、4。

圖1 血清促代謝因子和AMH單項檢測及聯合診斷的ROC曲線圖

表3 單項檢測和聯合檢測ROC曲線下面積比較

表4 血清促代謝因子和AMH單項檢測及聯合檢測診斷卵巢低反應比較 [例(%)]

3 討論

女性不孕癥發病率正逐年上升，已成為困擾育齡夫婦的主要問題。ART是治療不孕癥的有效手段，而卵巢儲備功能是選擇何種ART方式和ART技術成功的關鍵因素，因而評估卵巢儲備功能，對合理應用控制性排卵用藥，提高妊娠率，解決家庭矛盾，促進人口增長等方面具有重要的作用。目前臨床多從年齡、FSH、E2及竇卵泡計數(antral follicle counting, AFC)等方面預測機體卵巢功能，年齡可代表機體生育力，但卵巢年齡和實際年齡存在差異，易受初潮年齡、生活工作及家族史等方面干擾；FSH和E是基礎激素，其在年輕患者中預測能力較低，僅在基礎激素水平明顯提升的前提下才能體現預測水平；AFC具有可重復性高、無創傷及準確率高等特點，但其僅能預測卵泡數量，在卵泡質量的預測方面存在一定局限性，因而臨床需找尋靈敏度高和準確率高的指標，用以篩查卵巢儲備功能，但臨床尚無一種同時高特異度和高敏感度的血清標志物。

AMH是由卵巢組織竇卵泡分泌的二聚體蛋白，歸屬于轉化生長因子β家族，在抑制卵泡增殖、增加卵泡數目等方面具有作用。AMH在女性出生時幾乎無表達，而在青春期后可達到最高水平，且隨著年齡增長逐步降低，直至絕經后其表達幾乎為0，同時AMH在年輕女性月經周期過程表達相對穩定，可作為預測女性疾病的重要指標。Naderi等研究表明，卵巢低反應組患者血清AMH明顯低于卵巢正常組，可作為預測卵巢功能的有效指標。本研究結果表明，卵巢正常反應組血清AMH水平明顯高于卵巢低反應組(

P

<0.05)，進一步分析其診斷效能，血清AMH診斷的臨界值為4.12 ng/mL，其對應的靈敏度為59.26%，特異度為63.25%，AUC為0.718(95%CI: 0.650～0.786)，李曼等研究顯示AMH單獨診斷卵巢儲備功能的靈敏度和特異度為87.25%和81.64%，高于本文結果，可能與樣本選擇相關，同時血清AMH在機體服用復雜避孕藥時可明顯降低，且其在多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等疾病中會異常表達，單獨應用其診斷卵巢低反應有一定的臨床局限性，因而需聯合其他血清指標以提高診斷效能。促代謝因子是新近發現的肝臟特異性分泌蛋白，在調節脂肪酶活性和甘油三酯等表達方面具有一定的生理作用，目前研究顯示其水平與機體糖脂代謝直接關聯。同時何俊俊等證實，其在多囊卵巢癥中異常升高。本研究顯示，卵巢正常反應組血清促代謝因子水平明顯低于卵巢低反應組(

P

<0.05)，進一步分析其診斷效能，血清促代謝因子診斷的臨界值為123.45 pg/mL，其對應的靈敏度為57.41%，特異度為62.65%，AUC為0.619(95%CI: 0.545～0.693)，提示血清促代謝因子在診斷卵巢儲備功能方面有一定的臨床價值，但其診斷效能仍較低，可能與其在糖脂代謝等內分泌疾病中異常表達有關，因而聯合多種血清標志物診斷卵巢功能，以提高疾病的檢出率。本研究將血清促代謝因子和AMH聯合應用顯示能夠提高卵巢低反應的檢出率，同時保持了一定的特異性，具有一定的臨床意義。血清促代謝因子和AMH疾病診斷時，均有部分原因導致漏判，導致出現假陰性結果，而二者的聯合應用，降低了漏判的概率，進而提高了靈敏度。

綜上所述，血清促代謝因子和AMH二者單獨檢測對卵巢儲備功能臨床診斷具有重要意義，而聯合檢測可提高卵巢儲備功能診斷的靈敏度，為臨床評估卵巢儲備功能提供一種新思路。