納米炭示蹤劑在中上部進展期胃癌脾門淋巴結清掃術中的應用

王 震 鐘如磊 鄒兵兵

近年來，進展期胃癌的發病率及轉移率呈現上升趨勢， 胃周圍淋巴結轉移率高達70%，因而有必要了解胃周淋巴結的分布與轉移狀況，指導胃癌根治術的個體化淋巴結清掃。研究表明，納米炭淋巴結示蹤劑黑染前哨淋巴結，對早期胃癌能準確預測其區域淋巴結的轉移情況；也可以預測進展期胃癌區域淋巴結的轉移狀況，而在一定程度上具有指導淋巴結的清掃作用。還有學者提出，二級淋巴結示蹤可預測進展期胃角部癌區域淋巴結的轉移狀態，指導個體化淋巴結清掃。但納米炭淋巴結示蹤劑在中上部進展期胃癌脾門淋巴結清掃的臨床應用中，尚無充分的依據及遠期療效報道。本研究篩選適合脾門淋巴結清掃的中上部進展期胃癌病例，術中病灶周圍注射納米炭示蹤劑，判斷淋巴結的轉移狀態，初步評價其對中上部進展期胃癌行脾門淋巴結清掃的指導價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫科大學第一附屬醫院2015年3月至2017年7月中上部進展期胃癌患者40例，其中男性33例，女性7例；年齡42～79歲，平均(64.00±9.35)歲。按照隨機數字表法分為示蹤組和對照組，每組各20例。示蹤劑組術中腫瘤周圍注射納米炭示蹤劑，對照組未予示蹤劑。兩組患者年齡、性別、Borrmann分型、分化程度及TNM腫瘤分期等方面差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表 1。本研究通過安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會的審批，患者及家屬同意且簽署知情同意書。

表1 患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①術前胃鏡活組織病理學檢查確診為原發性胃癌；②進展期胃癌，腫瘤位于胃中上部；③術前胸腹盆部CT等檢查未發現周圍及遠處轉移；④腫瘤未直接侵犯脾臟，脾門淋巴結和/或脾動脈旁淋巴結尚未轉移。

排除標準：①合并重要臟器明顯器質性的功能障礙，不能耐受手術；②肺、肝、腹盆腔等遠處轉移；③胰腺、脾臟及胃脾韌帶被腫瘤直接侵犯。

1.3 手術方法 術前兩組患者均由多學科診療(multidisciplinary therapy，MDT)及胃腸外科專家評估，采用氣管內插管全身麻醉。入組患者手術均由同一手術組醫師完成，行胃癌根治性全胃切除+食道空腸Roux-en-Y吻合術；脾門淋巴結清掃的手術步驟與流程，參照左入路原位脾門區淋巴結清掃術。患者取上腹部正中切口，探查無遠處臟器轉移，游離大網膜及橫結腸系膜前葉，向右離斷胃網膜右動靜脈，清掃No.6淋巴結，游離胰腺被膜前葉，離斷胃左動靜脈，同時清掃No.7、No.8a、No.9及No.11p淋巴結；離斷十二指腸及胃右動脈，清掃No.12a、No.5、No.3、No.1淋巴結，一并切除小網膜囊；向左游離并離斷胃網膜左動靜脈根部，在胰尾上緣繼續剝離被膜進入胰后間隙，清掃No.4sb及No.11d淋巴結，顯露脾動靜脈及脾葉血管，逐一離斷胃短動靜脈根部，清掃No.10淋巴結，向上至賁門左側，清掃No.2淋巴結；游離膈肌腳及食道下端，于食管下段3～5 cm處離斷，切緣保證距離腫瘤邊緣5 cm以上；完成胃癌D2淋巴結清掃及全胃切除術，消化道重建采用食道空腸Roux-en-Y吻合術。

1.4 給藥方式及處理 第3代淋巴結示蹤劑-納米炭混懸液(商品名為卡納琳，國藥準字H20041829)購于重慶萊美藥業有限公司，每支1 mL(含納米炭50 mg，平均每粒直徑150 nm)。示蹤劑組手術患者進腹探查后，在胃部腫瘤邊緣漿膜下注射納米炭混懸液，依據腫瘤大小選擇4～6個點注射(腫瘤直徑≤3 cm者選擇4個點)，每個注射點劑量為0.15～0.25 mL，總劑量l mL，注射時間為1 min，注射后棉棒輕壓防止外滲。觀察10 min后記錄第1枚淋巴結黑染的時間和位置，同時進行手術，間隔15 min觀察新出現的黑染淋巴結狀況。本研究采用示蹤劑黑染淋巴結為導航，行胃癌根治性淋巴清掃術(D2)；記錄脾門區域淋巴結(NO.4sb、NO.10、NO.11p)黑染時間，并記錄術中總出血量、脾門清掃淋巴結時間及出血量；術后配戴2.5倍手術放大鏡撿出、分組及計數新鮮標本淋巴結，送病理檢查，常規HE染色了解淋巴結轉移情況。

1.5 術后處理 術后常規抗生素、補液等治療, 24～48 h后可下床活動。出院標準：一般情況良好、流質飲食、無手術后不適癥狀、白細胞正常、無術后并發癥。采取門診復查、電話、微信、QQ及信函等方式隨訪，所有患者均行術后化療，方案為：第1天，奧沙利鉑130 mg/m，靜脈滴注；第1～14天，卡培他濱1 000 mg/m，口服。每3周重復。隨訪截止日期為2020年7月。

2 結果

2.1 兩組患者脾門區域淋巴結清掃情況比較 對照組共清掃脾門區域淋巴結(NO.4sb、NO.10、NO.11p)93 枚，平均每例 (1.55±1.13) 枚；示蹤劑組共清掃淋巴結(NO.4sb、NO.10、NO.11p) 132 枚，平均每例 (2.20±1.92) 枚，示蹤組的淋巴結獲檢量高于對照組，差異有統計學意義(

t

=2.261，

P

=0.026)。對照組共獲檢NO.10淋巴結41枚，平均每例 (2.10±1.33) 枚；示蹤劑組共獲檢NO.10淋巴結65枚，平均每例 (3.25±2.05) 枚，示蹤組高于對照組，差異有統計學意義(

t

=2.104，

P

=0.042)。2.2 兩組患者脾門區域淋巴結轉移情況比較 對照組與示蹤劑組NO.10淋巴結的陽性轉移率分別為11.11%(11/99)與15.05%(28/186)，差異無統計學意義(

χ

=2.854，

P

=0.091)。2.3 示蹤劑組淋巴結黑染情況比較 示蹤劑組獲檢NO.10淋巴結65枚，其中黑染的16枚檢獲淋巴結中，黑染率為4.36%(16/367)，含有轉移淋巴結7枚，黑染癌細胞轉移陽性率為 5.60%(7/125)；未黑染NO.10淋巴結為49枚，未黑染率為19.22%(49/255)，含有轉移淋巴結21枚，陽性率為11.29%(21/186)。黑染的淋巴結陽性率比較，差異無統計學意義(

χ

=0.004，

P

=0.950)。NO.4sb、NO.11p淋巴結的黑染數及轉移數分別為28枚(7.63%)、8枚(4.30%)及0枚、3枚(1.61%)。2.4 兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間及術后并發癥的情況 對照組和示蹤劑組術中出血量差異有統計學意義(

P

<0.05)，手術時間、脾門清掃時間、脾門清掃出血量、住院時間差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表2。所有患者術后均未發生腹腔內出血、吻合口漏或瘺、十二指腸殘端破裂、胸腔或腹腔膿腫、輸入或輸出袢腸梗阻等并發癥。

表2 兩組患者術中出血量、手術及住院時間等比較

2.5 隨訪及轉歸 所有患者術后均行化療，全部隨訪，截止時間為2020年7月，中位隨訪時間(42.00±6.57)個月，示蹤劑組未見與納米炭試劑注射相關的局部或全身反應。示蹤劑組患者的中位生存時間為(43.75±4.55)個月，對照組的中位生存時間為(36.76±3.50)個月，差異無統計學意義(

χ

=0.879,

P

=0.349)。示蹤劑組患者的1、3年生存率為90%、60%，對照組為90%、40%，差異均無統計學意義(

χ

= 0.000，

P

=1.000；

χ

=1.600,

P

=0.206)。見圖1。

圖1 示蹤劑組與對照組胃癌D2淋巴結清掃術患者的累計生存曲線

3 討論

MDT可提高胃癌診斷的準確率，確定胃癌的臨床分期。目前用于術前胃癌TNM分期的方法，主要依據CT增強掃描和/或內鏡超聲，結合腹腔鏡或術中探查評估。其中N分期中的陽性淋巴結的判斷，存在著難點，往往分期偏早。術中陽性淋巴結的判斷，主要通過其大小、外形及其分布特點等綜合評估，本研究的納米炭淋巴結示蹤劑，顆粒直徑為150 nm，毛細血管內皮細胞間隙為30～50 nm，不易進入毛細血管，在腫瘤邊緣注射示蹤劑時，局部組織壓力升高，毛細淋巴管內皮細胞間隙可擴大至500 nm，示蹤劑能流入淋巴管，進而蔓延到對應的淋巴結，呈現黑染，易于對淋巴結的大小、外形及分布狀況進行判斷。Zhao等研究發現，淋巴結檢出數目、轉移狀況和分期是影響胃癌患者術后生存率的重要因素。本研究采用左入路原位脾門淋巴結清掃，發現示蹤劑組檢獲的淋巴結中，可獲得更多的脾門區域與脾門淋巴結數目， 即NO.4sb/10/11p組[(2.20±1.92)枚/例比(1.55±1.13)枚/例，

P

<0.05]及第10組淋巴結數目[(3.25±2.05)枚/例比(2.10±1.33)枚/例，

P

< 0.05]，提高了淋巴結的檢出率，有助于腫瘤分期的準確性。

本研究胃癌根治術式是以示蹤劑黑染導航的D2根治術。肉眼不易辨識的細小淋巴結經示蹤劑黑染后，行根治性淋巴結清掃術時便宜識別，且術后標本中黑染的淋巴結更易被檢出。黑染與未黑染淋巴結癌細胞轉移率的情況有何差別，至今尚無定論。淋巴結黑染效果理應與納米炭顆粒能否進入相應的淋巴結以及流入的量有關，如果癌細胞轉移過程中阻塞了淋巴管，示蹤劑黑染相應的淋巴結效果就會不明顯。本研究發現，黑染NO.10淋巴結癌細胞轉移率為5.6%(7/125)，未黑染NO.10淋巴結陽性率為11.29% (21/186)，黑染的淋巴結陽性率未明顯高于未黑染的淋巴結。說明淋巴結示蹤劑導航對脾門陽性淋巴結清掃效率幫助不大，可能在進展期中上部胃癌中，脾門淋巴結距離原發病灶距離較遠，或腫瘤破壞淋巴引流系統范圍較廣，脾門淋巴結內陽性黑染的概率不夠高。對于進展期中上部胃癌患者，應清掃脾門淋巴結(NO.10)。文獻報道，T3～T4期胃中上部癌脾門淋巴結的轉移陽性率為13.4%～34.4%。本研究中，NO.10淋巴結的轉移陽性率為13.68%(39/285)，其中示蹤劑組陽性率為15.05%(28/186)，脾門淋巴結轉移是影響患者預后的獨立危險因素。脾門淋巴結清掃應是進展期中上部胃癌行D2根治術的考量范圍。

隨著各種手術器械及外科技術的進步，脾門淋巴結清掃沒有增加相關的并發癥，且顯示了較好的近期療效。本研究40例患者均行脾門區域淋巴結清掃，兩組患者手術時間、脾門區域淋巴結清掃時間、住院時間、脾門淋巴結清掃出血量等方面，差異無統計學意義；示蹤劑組術中總出血量有明顯減少[(112.25±26.38)mL 比(152.00±82.94)mL，

P

<0.05]，說明示蹤劑導航在用時相同的情況下，脾門區域淋巴結(NO.4sb/10/11p )黑染率為16.08%，示蹤效果不明顯，對控制脾門區出血量影響無益，但對于示蹤劑黑染明顯區域淋巴結，尤其是胃小彎側及NO.7、8、9區域淋巴結的清掃，可能有助于減少手術出血量。示蹤劑注射時，沒有發生局部注射部位出血及血管栓塞的現象，也沒有發現與示蹤劑應用相關的藥物不良反應。示蹤劑組術后患者也沒有發生腹腔內出血、吻合口漏或瘺、十二指腸殘端破裂及腸梗阻等并發癥。另外，本研究發現，雖然示蹤劑組提高了D1及D2淋巴結(包括脾門淋巴結)獲檢數量，但1、3年生存率及生存時間并沒有顯著改善，可能與研究樣本較少有關，或進一步5年跟蹤隨訪求證。

綜上，納米炭示蹤導航技術對中上部進展期胃癌行D2根治術有一定的指導作用，有助于脾門淋巴結獲檢數量的提高，佐證了進展期胃中上部癌行脾門淋巴結清掃是重要環節。但未發現淋巴結黑染與癌細胞轉移有明確關系，未能改善患者的生存時間，脾門淋巴結黑染與癌細胞轉移相關性的研究有待進一步多中心大樣本證實。