腹腔鏡聯合經肛在乙狀結腸造口還納術中的應用

楊松海 劉玉海

結腸造口還納術是一種重要的外科手術，死亡率達10%，吻合口漏的發生率達10%，術后并發癥的發生率為13%～50%。結腸造口術后可能出現的并發癥，如造口旁疝、脫垂、狹窄，同時因社會、心理或實際原因，導致生活質量明顯降低，使很多患者期望做造口還納。如何降低結腸造口還納術的死亡率及術后并發癥的發生率尤為重要。對于結腸造口還納手術，相比傳統開放手術，腹腔鏡手術在降低術后并發癥發生率、切口疝發生率及減少住院時間等方面具有明顯優勢。為探討腹腔鏡下聯合經肛在乙狀結腸造口還納術中的應用是否安全可行，合肥市第一人民集團醫院濱湖院區急診外科微創外科自2016年3月起開展此項研究，并順利完成16例，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年3月至2019年8月合肥市第一人民集團醫院濱湖院區急診外科微創外科收治的16例乙狀結腸造口術后患者，其中男性11例，女性5例；年齡36～72歲；身體質量指數(body mass index，BMI)為20.10～26.50 kg/m；因外傷造口12例，因乙狀結腸惡性腫瘤造口4例；手術時機為造口術后3～4個月，所有患者均詳細了解病情、手術方式、風險及并發癥，并簽署手術知情同意書，本研究通過醫院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前做好常規檢查及腹部CT，術前2天進食無渣流質，術前12小時至少口服復方聚乙二醇電解質散(每盒13.7 g，廠家：北京舒泰神生物制藥有限公司，批號：3190305)4盒，肥皂水經肛門清潔灌腸，做好腸道準備，并告知患者術前禁食水、備皮，同時患者做好手術心理準備，術前0.5 h靜脈滴注抗生素。

1.2.2 手術步驟 ①患者全麻成功后，取截石位，置導尿管，穿洗手衣，消毒鋪巾，予以絲線封閉造口，使用過器械按污染處理。②常規消毒鋪巾，在臍上偏右約10 mm處取一長約10 mm切口，在直視下進入腹腔，置入10 mm Trcoar，建立氣腹，保持腹壓在12 mmHg左右，分別在左側鎖骨中線臍上約50 mm、臍下約50 mm分別置入5 mm、12 mm Trcoar，探查腹腔粘連及有無腫瘤轉移情況，使用超聲刀分離腹腔造口周圍粘連組織，使用一次性使用腔鏡直線型切割閉合器離斷近端結腸，仔細分離粘連組織及系膜，直至結腸脾曲，充分游離近段結腸。③助手使用稀碘伏鹽水清洗遠段結腸，并使用石蠟油擴肛，緩慢置入一次性使用管型吻合器連接桿，指引主刀醫師找到結腸殘端。④沿結腸旁溝分離遠段結腸，注意保護輸尿管及精索，內側分離結腸系膜，使兩段結腸端端吻合無明顯張力，并注意觀察結腸血供情況。⑤關閉氣腹，取一梭形切口長約50 mm，切除造口，逐層進腹，放置一次性小切口牽開器，將近段結腸脫出切口外，置入一次性使用管型吻合器抵釘座，將其再次還納腹腔，將切口牽開器套上1只外科手套，再次建立氣腹。⑥將一次性使用管型吻合器連接桿再次置入遠段結腸，與近段結腸行激發吻合，觀察吻合口圈是否完整，并用倒刺線加固縫合吻合口，系膜裂孔予以關閉，清潔腹盆腔，清點器械紗布無誤，在盆腔置引流管1根，由左側鎖骨中線臍下孔引出。⑦關閉氣腹，拆除切口牽開器，可吸收線關閉腹膜及腹直肌后鞘，使用生理鹽水沖洗切口，手術醫師更換手套，在肌肉層放置負壓引流管1根，由左側鎖骨中線臍上戳孔引出，依次縫合腹直肌前鞘及皮膚。

1.2.3 術后處理 術后第1天，鼓勵患者下床活動，促進腸道蠕動，飲水、進少許全流質，疼痛明顯患者可常規鎮痛；術后第2天，增加全流質量并加大活動量；術后第3天，全流質為主，可進食少許半流質，同時觀察有無術后并發癥發生，如出血、吻合口漏及切口感染等。

1.3 觀察指標及術后隨訪 記錄患者術中出血量、手術時間，術后疼痛采用NRS疼痛評分進行評價：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。同時記錄術后出血病例數、切口感染率及吻合口漏發生率。術后1年，電話隨訪患者切口刺痛或麻木感、腸梗阻發生情況。

2 結果

16例患者手術時間為(125.02±20.32)min；術中出血量為(40.30±10.43)mL；術后3天,無痛0例，輕度疼痛11例(68.75%)，中度疼痛4例(25.00%)，重度疼痛1例(6.25%)；切口感染3例(18.75%)，無一例吻合口漏及術后出血發生；術后1年隨訪，切口刺痛或麻木感2例(12.50%)，無一例腸梗阻發生。

3 討論

結腸造口術多應用于未行腸道準備、腸道炎性病變或穿孔伴發膿毒血癥等急癥情況，部分患者可行二期結腸造口還納術，手術時機多選擇在初次手術恢復后3～6個月。與開放結腸造口還納術相比，腹腔鏡下結腸造口還納術具有術中出血量少、手術時間短、并發癥發生率低及腸道功能恢復快等優勢，患者肥胖、骨盆狹窄或結腸殘端粘連嚴重時，聯合經肛可以利于結腸殘端的快速定位、減少手術時間及術中出血量，在Martin等研究中被應用。因此，腹腔鏡聯合經肛乙狀結腸造口還納術是切實可行的。

本研究結果顯示，16例患者手術時間為(125.02±20.32)min，術中出血量為(40.30±10.43)mL，低于Jean等研究結果。腹腔鏡手術視野相對清晰，操作相對精細，聯合經肛可以快速對結腸殘端定位，有助于分離粘連，減少出血，同時手術醫師的學習曲線、腹腔鏡操作熟練程度提升較快，故手術時間較短，術中出血量較少，可降低術后并發癥的發生率。

本研究結果顯示，術后第3天，無痛0例，輕度疼痛11例(68.75%)，中、重度疼痛5例(31.25%)，低于雒洪志等研究結果，表明本研究大部分患者術后疼痛較輕，與腹腔鏡手術創傷小、切口感染率低及手術時間短有關，有助于患者早期下床活動，加速康復進程。

本研究術中切口保護較好，切口較小，放置負壓引流管，切口感染率較低(18.75%)，與Nenmann等研究結論相似。術后切口疼痛癥狀較輕，患者早期可下床活動，腸功能快速恢復，術后無吻合口漏，腹腔不易形成粘連有關，未發現腸梗阻病例。本研究結果顯示，患者術后并發癥發生率為12.50%，與Kevin等研究結果相符，表明腹腔鏡下結腸造口還納術切口感染率、吻合口漏、腸梗阻等并發癥發生率相對較低。

綜上所述，腹腔鏡聯合經肛乙狀結腸造口還納術可以縮短手術時間、減少出血量、減輕術后疼痛及降低術后并發癥的發生率。但因本研究結腸造口手術例數有限，需繼續開展此項研究，觀察其應用效果。