3種治療方法在多發(fā)性肋骨骨折中的應(yīng)用效果比較

曹 亮 王樹軍 張道忠

多發(fā)性肋骨骨折(multiple rib fractures，MRF)是臨床上常見的胸部骨折。MRF可引發(fā)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，誘發(fā)肺功能障礙，增加肺炎、肺部感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。外固定與內(nèi)固定是治療MRF的兩大重要手段。資料顯示，胸帶固定可緩解臨床癥狀，但骨折愈合較慢、治療周期較長(zhǎng)。內(nèi)固定術(shù)可促進(jìn)骨折愈合，鎳鈦記憶合金環(huán)抱器、預(yù)成型肋骨鎖定鈦板均是臨床常用的內(nèi)固定術(shù)。鎳鈦記憶合金環(huán)抱器操作簡(jiǎn)單、固定效果好，且對(duì)骨折斷端血運(yùn)影響較小。預(yù)成型肋骨鎖定鈦板是依據(jù)人體肋骨生物特征研發(fā)，可減少術(shù)中調(diào)整輪廓的需要，具有良好的臨床應(yīng)用效果。本文通過回顧性分析預(yù)成型肋骨鎖定鈦板、記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定及胸帶外固定治療MRF的療效及3種治療方法對(duì)患者肺功能的影響，探討各術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，以期為臨床治療方案的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年6月淮南新華醫(yī)院心胸外科收治的98例MRF患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對(duì)象均符合《骨與關(guān)節(jié)疾病影像診斷學(xué)》肋骨骨折影像學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且肋骨骨折≥3根；②臨床資料完整；③年齡>18歲；④病程≤2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷、多臟器官嚴(yán)重?fù)p傷、腫瘤者；②患精神疾病者；③有免疫功能缺陷、血液系統(tǒng)疾病者；④合并肺結(jié)核、肺部感染等肺部疾病者。所有患者依據(jù)治療方式不同分為3組，鈦板組(采用預(yù)成型肋骨鎖定鈦板內(nèi)固定)34例、合金組(采用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定)33例、外固定組(采用胸帶固定)31例。3組性別、年齡、致傷原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 鈦板組 采用預(yù)成型肋骨鎖定鈦板(強(qiáng)生醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))內(nèi)固定。操作方法：患者取側(cè)臥位，單腔/雙腔氣管插管行麻醉后，根據(jù)患者肋骨骨折部位選擇肋間、腋下、肩胛下及脊柱旁做切口(行切口時(shí)盡量避免分離肌肉)，后手術(shù)刀沿胸壁肌肉分離至肋骨，對(duì)肋骨復(fù)位后選取鈦板，并以患者肋骨彎曲度采用塑型器塑型后貼敷于患者肋骨表面并固定，后采用骨鉆與肋骨表面打孔，加2.9 mm螺釘擰緊鎖定；完成固定并檢查完全后，于胸壁肌肉間常規(guī)放置負(fù)壓引流管，并根據(jù)患者情況確定是否放置胸腔閉式引流管，后逐層縫合切口，術(shù)后給氧、常規(guī)抗感染治療。

1.2.2 合金組 采用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器(蘭州西脈記憶合金股份有限公司生產(chǎn))內(nèi)固定。操作方法：患者側(cè)臥位，全麻，依骨折部位做切口，向兩側(cè)游離皮瓣并清除壞死組織、污血，沿骨折斷端兩側(cè)剝離3 cm肋骨鼓膜暴露骨折斷端，以無菌復(fù)位鉗牽引斷端并盡可能使得骨折復(fù)位，后根據(jù)患者肋骨骨折彎曲度選擇環(huán)抱器，置入患者肋骨處先以無菌冰鹽水(0～4℃)浸泡3～5 min，待環(huán)抱器齒臂撐開后(2對(duì)齒臂開口略大于肋骨橫徑)，將環(huán)抱器扣在骨折斷端，并以溫鹽水(40～50℃)紗布外敷使得環(huán)抱器固定于斷端，依次固定所有骨折肋骨。余操作同鈦板組。

1.2.3 外固定組 采用胸帶外固定：患者取坐位，抬高雙臂，操作者將肋骨帶兩端自患者背部經(jīng)腋下繞至胸前，鎖骨中線與背部對(duì)應(yīng)位置為兩條肋骨帶固定點(diǎn)。

1.2.4 隨訪 所有患者均于治療后3個(gè)月(T)、治療6個(gè)月(T)通過門診隨訪行X線檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 治療后6個(gè)月，觀察并比較3組療效；比較3組患者治療前(T)、治療3個(gè)月(T)、治療6個(gè)月(T)后的肺功能。

療效：優(yōu)，胸痛消失，呼吸恢復(fù)，骨折肋骨與雙側(cè)胸廓呈良好狀態(tài)；良：胸痛消失，呼吸恢復(fù)，骨折肋骨對(duì)位良好、雙側(cè)胸廓基本對(duì)稱；可：胸痛改善，大部分骨折肋骨對(duì)位良好(個(gè)別肋骨移位<3 mm)、胸廓不對(duì)稱；差：胸痛改善不明顯，骨折肋骨對(duì)位不佳(肋骨移位>3 mm)。有效率=(優(yōu)+可)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

肺功能：主要包括第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、6分種步行試驗(yàn)(6 minute walk tes，6MWT)，F(xiàn)EV1、FVC采用肺活量測(cè)試儀(北京賽康精益信息技術(shù)有限責(zé)任公司)檢測(cè)，6MWT參照6MWT標(biāo)準(zhǔn)草案。

2 結(jié)果

2.1 3組療效比較 鈦板組、合金組治療有效率均高于外固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。見表2。

表2 3組治療有效率比較

2.2 3組肺功能比較 3組患者FEV1、FVC、6MWT在不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)，不同時(shí)間點(diǎn)與組別差異的交互作用顯著(

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<0.05)，且組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。組內(nèi)比較，鈦板組、合金組、外固定組T、T時(shí)點(diǎn)FEV1、FVC、6MWT均高于T時(shí)點(diǎn)(

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<0.05)，T時(shí)點(diǎn)FEV1、FVC、6MWT均高于T時(shí)點(diǎn)(

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<0.05)；且同時(shí)間點(diǎn)比較，鈦板組T、T的FVC、6MWT水平均顯著高于合金組、外固定組(

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<0.05)，而合金組T、T的FVC、6MWT水平均高于外固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。見表3。

表3 3組不同時(shí)間點(diǎn)肺功能比較

3 討論

MRF常會(huì)引發(fā)一系列的并發(fā)癥，盡早有效的固定肋骨骨折斷端，可減輕患者疼痛，減少內(nèi)臟器官損傷，加快肺功能恢復(fù)。預(yù)成型肋骨鎖定鈦板、記憶合金環(huán)抱器與胸帶固定均是治療MRF的常用有效術(shù)式，胸帶固定可緩解臨床癥狀，記憶合金環(huán)抱器有助于減低術(shù)后疼痛并促進(jìn)肺功能恢復(fù)，預(yù)成型肋骨鎖定鈦板可降低肋骨骨折術(shù)后并發(fā)癥。本文比較以上3種方法治療MRF的療效及對(duì)患者肺功能的影響，旨為臨床選擇及制定MRF的治療方案提供參考。

本組結(jié)果顯示，鈦板組、合金組治療有效率(97.06%、93.94%)顯著高于外固定組(74.19%)，表明內(nèi)固定治療MRF的療效好于外固定。此與Jiang等研究結(jié)果類似。外固定多為軟性胸帶固定或棉墊壓迫固定，操作簡(jiǎn)單且費(fèi)用較低，能一定程度的緩解患者臨床癥狀。相較于外固定，內(nèi)固定術(shù)具有更好的臨床效果。鎳鈦記憶合金環(huán)抱器是較有代表性的不可吸收類內(nèi)固定器，其與人體組織具有較好的生物相容性，對(duì)溫度具有記憶功能，在不同溫度下伸展擴(kuò)張、收縮閉合，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，且因?yàn)榄h(huán)抱器與骨折斷端接觸面積較小，對(duì)于骨折斷端的血運(yùn)重建影響較少，有利于骨折斷端的愈合。預(yù)成型肋骨鎖定鈦板是以人體肋骨生物學(xué)特性研發(fā)出的新的內(nèi)固定材料，由具有較強(qiáng)穩(wěn)定性、耐受性的超薄鋼板構(gòu)成，在術(shù)前便根據(jù)患者肋骨彎曲度進(jìn)行預(yù)塑形，操作過程中也不需要游離肋間神經(jīng)血管，其操作簡(jiǎn)單、固定效果好。外固定由于對(duì)骨折斷端固定的穩(wěn)定性不足，限制了患者胸廓活動(dòng)。

肺部功能障礙是肋骨骨折患者常見的并發(fā)癥，并可由此引發(fā)一系列并發(fā)癥，甚或誘發(fā)死亡，因此，臨床十分重視術(shù)式對(duì)患者肺功能的影響。本組結(jié)果顯示，合金組、鈦板組術(shù)后6個(gè)月FEV1、FVC、6MWT均高于外固定組(

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<0.05)，表明與外固定比較，內(nèi)固定治療可促進(jìn)肺功能恢復(fù)。此可能是胸帶外固定限制了呼吸幅度，會(huì)導(dǎo)致原本就合并肺挫傷患者肺部功能進(jìn)一步下降。本組結(jié)果還顯示，合金組與鈦板組組間比較，鈦板組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的肺功能指標(biāo)FEV1、FVC、6MWT均高于合金組(

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<0.05)，表明預(yù)成型肋骨鎖定鈦板內(nèi)固定改善肺功能的效果優(yōu)于記憶合金環(huán)抱器，此與徐遵禮等研究結(jié)果類似。這可能是鎳鈦記憶合金環(huán)抱器易發(fā)生斷裂、變形、松動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)成型肋骨鎖定內(nèi)固定保留肋間神經(jīng)血管，無需二次手術(shù)取出，更符合肋骨解剖學(xué)特點(diǎn)等有關(guān)。雖然本組研究結(jié)果提示鈦板組、合金組內(nèi)固定較外固定治療可促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)，但此3種治療方法有各自的適應(yīng)證，如內(nèi)固定術(shù)并不適宜65歲以上及身體機(jī)能較差的老年患者，外固定對(duì)于無內(nèi)部臟器損傷的肋骨骨折患者效果相對(duì)較好，且3種治療方法的治療費(fèi)用也不盡相同，而植入物的排斥反應(yīng)也存在不確定性，因此，對(duì)于MRF患者具體選擇何種治療方法還需依據(jù)患者實(shí)際情況，綜合考慮。

綜上所述，預(yù)成型肋骨鎖定鈦板、記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定治療MRF的療效好于胸帶外固定，預(yù)成型肋骨鎖定鈦板、記憶合金環(huán)抱器療效相當(dāng)；預(yù)成型肋骨鎖定鈦板、記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定改善肺功能的效果優(yōu)于胸帶外固定，預(yù)成型肋骨鎖定鈦板改善肺功能效果優(yōu)于記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定。