集束化護理對乳腺癌患者化療致嘔吐及生活質量的影響

魏 婷 崔安琴 張振華

集束化護理是由美國健康促進研究所(institute for healthcare lmprovement , IHI)于2001年首次提出，是指一系列有循證基礎且經過臨床證實能有效提高患者預后的護理干預措施的集合，通常包括3～5項簡單明確且可操作的循證實踐措施。近年來相關資料顯示，集束化護理有助于降低腫瘤患者化療所致惡心、嘔吐，提高患者生活質量。乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，手術聯合化療是治療乳腺癌的一種常用有效治療方法，由于治療此類患者的化療藥物中含有中度致吐性藥物環磷酰胺和表阿霉素，常引起患者惡心、嘔吐，即化療所致惡心嘔吐(chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV)，常導致患者食欲下降、骨髓抑制、肝腎功能損害等不良反應。CINV還會導致患者營養狀況下降，頻繁的嘔吐甚至可能造成循環血量不足而影響其腎功能，嚴重影響患者生活質量。為此，本文通過隨機對照研究，探討集束化護理對行化療的乳腺癌患者化療致嘔吐及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月至2020年9月寧國市人民醫院收治的80例確診為乳腺癌患者為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組及對照組，各40例。納入標準：所有患者均經臨床病理確診為女性乳腺惡性腫瘤，無化療禁忌；② Karnofsky 卡氏評分 (KPS評分)≥80分。入組患者對本研究均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：合并有嚴重心、肝、腎疾病，有血栓性疾病和糖尿病，有嗜酒史，有感染性疾病、長期服用激素史者。兩組患者年齡、生活質量評分、腫瘤分期等一般資料比較，差異均無統計學意義(

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>0.05)。見表1。本研究經本院倫理委員會審核批準(批號：寧醫-2016-019-01)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組給予常規化療相關護理：包括病房責任護士對患者告知常規化療相關護理知識，對化療過程中飲食調整建議，對化療過程中出現不良反應相應的處理。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對照組常規護理基礎上給予集束化護理。首先成立集束化護理工作小組：由科室護士長為組長，科內14名護士組成集束化護理工作小組。工作小組成員結合既往化療護理相關報道從穴位按摩、飲食療法、心理護理、健康教育和家屬管理、隨訪5個方面，結合患者實際情況制定集束化護理干預及工作計劃。然后集束化護理組長組織小組成員進行相關知識及操作培訓，針對穴位按摩、飲食療法、心理護理、健康教育和家屬管理、隨訪追蹤等各項內容培訓后評分考核，考核通過者方可操作。集束化護理實施過程中由小組組長進行質控和糾正。集束化護理時間自化療前1天開始至化療結束后3天止。

集束化護理具體內容：(1)穴位按摩。操作方法：①雙手交替按壓合谷穴(第一、第二手指指間虎口處)3～5分鐘；②用手掌心向下按壓中脘穴(肚臍上4寸左右)，以局部發熱為宜；③采用點按和點揉交替按摩內關穴(前臂掌側，離手腕3橫指第一橫紋上2寸的兩條筋脈之間凹陷處)，每次5～10 min。上述3個穴位每天按壓3次，從化療前一天開始。

(2)飲食療法：①靈活掌握進食時間，化療前1～2小時避免進食；②選擇清淡，易消化，富含營養、新鮮的食物，如稀飯、雞蛋、牛奶等，避免刺激性食物，多吃新鮮蔬菜水果，排除香蕉、核桃、柿子、茄子等含5-羥色胺的蔬菜水果；③細嚼慢咽促消化，如果患者惡心、嘔吐癥狀明顯，可少量多餐，且餐后1 h內控制飲水，防止胃內容物返流，減輕化療不適反應。

(3)心理護理：①給患者進行心理疏導，緩解患者心理壓力；②為患者創造安靜、舒適的病房環境；③與患者建立良好的關系，建立其對醫護人員的信任感，主動配合各種治療及護理；④通過閱讀、聽音樂及與病友積極交流，分散患者對化療的注意力。

(4)健康教育及家屬管理：住院第1天開始由責任護士聯合首診醫生對患者進行個體化的健康教育，督促患者按照既定的個體化營養方案執行，講解包括化療期間可能出現的不良反應及應對措施。家屬管理：從患者入院時把健康教育擴展到家屬層面，告知家屬患者在化療過程中可能存在的問題以及解決方法，及家屬在患者化療過程中的重要性，從而從主、客觀上獲得家屬對患者在化療過程中的支持與配合。

(5)隨訪：工作小組成員建立患者隨訪追蹤登記表、患者微信群，及時對出院患者進行電話追蹤、微信溝通，了解化療副反應并收集患者相關信息。

1.3 觀察指標及評價標準 觀察兩組患者的CINV(包括急性惡心嘔吐、遲發性嘔吐)及生活質量評分。①CINV評價：化療開始后24 h內為急性惡心嘔吐，24 h后出現惡心嘔吐為遲發性嘔吐；CINV的評估從化療開始至化療結束后3天，每日評估3次，取當日惡心嘔吐程度最嚴重的一次進行評判。惡心嘔吐反應以及其他不良反應評估，按照世界衛生組織關于抗癌藥物惡心嘔吐的分度標準，共分為0～Ⅳ度：0度為無惡心嘔吐；I度只有惡心，能夠吃適合的食物；II度：一過性嘔吐伴惡心，進食明顯減少，但能夠進食；Ⅲ度：嘔吐影響進食和日常生活，需要治療；Ⅳ度：頑固性嘔吐，難以控制。②生活質量評價：采用生活質量量表EORTCQLQ-C30中文版進行評分，該量表包括30個項目，涵蓋軀體功能、角色功能、情感功能、認知功能和社會功能5個維度以及總體生活質量1個整體維度。根據評分轉化為0～100之間標準化得分，每項總分 100 分，分值越高代表功能越高。化療后2周，于門診復查或者電話隨訪對患者進行生活質量評價。

2 結果

2.1 兩組CINV發生率比較 觀察組急性嘔吐、遲發性嘔吐發生率(50%、17.5%)明顯低于對照組(77.5%、45%)，差異均有統計學意義(

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<0.05)。見表2。

表2 兩組CINV發生率比較(例)

2.2 兩組生活質量評分比較 化療后2周，觀察組生活質量總分、軀體功能、角色功能、情感功能、社會功能評分均高于對照組，差異有統計學意義(

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<0.05)。見表3。

表3 兩組生活質量評分比較分)

3 討論

化療是治療乳腺癌的有效方法之一，但大多數化療藥物會引起胃腸道反應，導致CINV，嚴重影響患者生活質量，降低患者對化療的依從性。集束化護理是一組護理干預措施，每個元素經臨床證實能改善患者預后，且共同實施比單獨執行更能改善患者預后。近年來，國內在該領域還處于探索階段。有研究顯示，集束化護理可以提高宮頸癌、肺癌、白血病化療致惡心嘔吐效果，改善患者生活質量。本文探討了集束化護理對行化療的乳腺癌患者化療致嘔吐及生活質量的影響，旨為從護理角度減少CINV發生，為乳腺癌化療患者提供護理參考。

3.1 集束化護理可降低乳腺癌患者CINV發生率 本組資料顯示，觀察組患者急性嘔吐、遲發性嘔吐發生率均顯著低于對照組(

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<0.05)。表明集束化護理可降低患者CINV發生率。可能原因：①惡性腫瘤化療患者往往在化療觀念上存在誤區，傳統觀念上的認知對化療可能存在恐懼感。由于集束化護理高效且科學的護理方式，根據患者的實際病況，對患者的心理狀況、飲食情況做全面的評估，通過多種方式調整患者心理狀態和飲食，以改善其生理狀態，尤其加入音樂和穴位按摩等方式積極安慰及鼓勵患者，使其增強康復信心，嚴格遵醫囑，配合醫護人員，抱著積極的心態面對疾病，對病情的發展有利。最終給患者營造的良好生活方式，輕松的生活環境以及精神心理情況均會影響到CINV發生情況。②集束化護理干預加入了我國特有的中醫經絡理論中的穴位按摩，穴位按摩可以促進經絡的通暢，激發經氣，調節氣血平衡，健脾和胃；同時穴位按摩可以促進患者身心放松，轉移注意力，在臨床中實施穴位按摩具有操作方便、安全、經濟、無副作用等優勢。除了合谷穴、中脘穴和內關穴以外，結合我國特有的中醫經絡學理論，新的穴位按摩減少CINV也在不斷探索中。③健康教育及家屬管理方面，護理小組根據每個患者實際情況進行個體化療健康教育，以及將家屬納入管理范圍，從細節上影響到患者心理、飲食，進一步使得患者心理和生理處于一種舒適狀態。3.2集束化護理可提高患者的生活質量 本研究顯示，觀察組患者生活質量總分、軀體功能、角色功能、情感功能、社會功能評分均顯著高于對照組(

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<0.05)。表明集束化護理可提高患者的生活質量。可能原因如下：①患者入院后經過集束化護理小組指導，知曉良好心理狀態的重要作用。健康教育增加對化療知識的了解以克服恐懼，家屬管理增加患者戰勝病患心理支持，舒適的環境使得身心放松。這些措施使得情感和角色功能評分明顯改善。②患者飲食改善以及CINV減少使得患者體力狀態以及免疫功能均得以提升，進而使得患者軀體功能以及社會功能得以提升。③乳腺癌患者治療初期從對疾病恐懼發展到自卑，經過護理干預，使得患者恢復女性自信，各項評分的提升使得患者總體生活質量評分得以提高。

綜上所述，集束化護理可顯著降低乳腺癌患者化療所致嘔吐發生率，同時能改善患者生活質量。