基于決策樹模型對丹參川芎嗪注射液和丹紅注射液輔助治療不穩定型心絞痛的成本-效果分析

崔滿倉，王永樂，劉 弘*，賈耀輝，何卡樂

(聯勤保障部隊第989醫院 1 藥學部，2 心血管內科，平頂山 467000)

不穩定型心絞痛是冠心病的一種重要臨床表現，是介于慢性穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間的臨床綜合征，在中醫學上屬“心痛”“胸痹”范疇，一般從瘀論，在治療上以活血化瘀為主[1]。丹參川芎嗪注射液是中藥丹參的提取液與鹽酸川芎嗪單體組成的復方注射液，具有抗血小板聚集、擴張冠狀動脈、抗心肌缺血和抗心肌梗死的作用[2]。丹紅注射液由丹參、紅花組成，具有改善血液流變學和凝血功能、抗心肌缺血的作用[3]。二者均為活血化瘀類中藥注射劑，在臨床上使用較為普遍。本研究通過藥物經濟學方法，以決策樹模型對本院心血管內科使用丹參川芎嗪注射液、丹紅注射液在常規西醫治療方案上輔助治療不穩定型心絞痛進行成本-效果分析，以進一步降低不穩定型心絞痛患者的救治成本，為臨床藥物選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究方法，收集2018年7月～2020年6月本院心血管內科收治的279例不穩定型心絞痛患者的病例資料，按照使用輔助用藥品種分為丹參川芎嗪注射液組(n=162)和丹紅注射液組(n=117)。

入選標準：① 符合《不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》[4]中有關不穩定型心絞痛的診斷標準者。② 符合丹參川芎嗪注射液和丹紅注射液適應癥者。③ 未同時使用其他具有活血化瘀藥理作用藥物者。④ 美國紐約心臟病協會(NYHA)分級Ⅰ～Ⅱ級者。

排除標準：① 有急性心肌梗死、腦卒中病史者。② 合并嚴重基礎性疾病者。③ 對輔助用藥過敏者。④ 藥品用法用量錯誤者。⑤ 同時使用2種或2種以上輔助用藥者。

1.2 臨床資料

兩組患者的年齡、性別、輔助用藥使用天數、住院天數等臨床資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.3 療效判定

依據2018年國家藥品監督管理局發布的《證候類中藥新藥臨床研究技術指導原則》[5]，療效指標分為治愈、好轉、無效3種。治愈：胸悶、心悸、胸痛等癥狀消失；好轉：胸悶、心悸、胸痛等癥狀緩解；無效：胸悶、心悸、胸痛等癥狀無明顯改善或加重。總有效率=(治愈病例數+好轉病例數)/總病例數×100%。

1.4 成本計算

藥物經濟學中的成本是指社會在實施某項預防或治療措施的整個過程中所消耗的全部資源的貨幣化價值的總和，包括直接成本(direct cost)、間接成本(indirect cost)和隱形成本(intangible cost)3個部分。由于間接成本和隱形成本難以推算，本研究僅納入直接醫療成本，包括丹參川芎嗪注射液的藥費、丹紅注射液的藥費以及相關衛生服務費用，如床位費、護理費、治療費、檢查費、材料費等。陪同護理費、交通往返費、住宿伙食費、誤工費等費用存在不確定性，故不在考慮范圍內。藥品價格參考本院2018年藥品供應價格(研究期間未調價)：丹參川芎嗪注射液(貴州拜特制藥有限公司，國藥準字H52020959，規格：5 ml/支)，33.72元/支；丹紅注射液(山東丹紅制藥有限公司，國藥準字Z20026866，規格：20 ml/支)，78.65元/支。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 療效分析

丹參川芎嗪注射液組總有效率為95.68%，丹紅注射液組總有效率為96.58%，兩組比較無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較 n(%)

2.2 成本分析

根據輔助用藥平均使用天數和住院天數，計算兩組平均總醫療成本，即直接醫療成本。見表3。

表3 兩組直接醫療成本比較

2.3 決策樹模型分析

決策樹模型是將概率論原理與直觀的樹狀圖相結合，通過計算和比較各種備選方案的期望值，最終確定最優方案的一種風險型決策分析工具。采用丹參川芎嗪注射液和丹紅注射液輔助治療不穩定型心絞痛的不同治療效果和成本構建決策樹，將治療方案、治療結果、結果概率以圖形表示，并評估所期望的成本，剪枝無效方案，所剩為期望方案。決策樹模型見圖1。計算兩組總醫療期望成本(C)，即C丹參川芎嗪注射液=5282.14×0.5871+4646.52×0.4129=5019.69元；C丹紅注射液=6810.41×0.6637+5988.37×0.3363=6533.96元。

圖1 丹參川芎嗪注射液、丹紅注射液輔助治療不穩定型心絞痛的決策樹模型

2.4 成本-效果分析

丹參川芎嗪注射液組和丹紅注射液組的成本-效果比分別為52.46和67.65(見表4)。丹參川芎嗪注射液組與丹紅注射液組相比，Δ成本<0、Δ總有效率<0，增量成本-效果比為1682.52。說明丹參川芎嗪注射液的療效低于丹紅注射液，但花費也相對較少。由于缺乏成本效果閾值，當支付意愿<1682.52元時，丹參川芎嗪注射液具有經濟學優勢；當支付意愿>1682.52元時，丹紅注射液具有經濟學優勢。

表4 兩組成本-效果比較

2.5 敏感性分析

藥物經濟學評價方法的局限性以及參數取值的變動性，使得分析結果出現偏差。因此，為提高決策的科學性與穩定性，需進行敏感性分析。在本研究中，兩組患者的年齡、性別、輔助用藥使用天數、住院天數、總有效率比較無統計學差異，而丹參川芎嗪注射液和丹紅注射液的藥品單價有所不同，故分別假設這2種藥品的單價上下調整10%，做單因素敏感性分析，結果顯示與成本-效果分析結果一致。見表5。

表5 單因素敏感性分析結果

3 討論

為了降低患者的醫療成本、減輕患者的經濟負擔，應盡可能在確保藥物療效的前提下，選擇治療效果較好且治療成本較低的治療方案。《國家藥品不良反應監測年度報告》(2019年)顯示[6]，2019年藥品不良反應/事件報告和嚴重不良反應/事件報告涉及中藥中，活血化瘀類藥品報告例次數均為第一。因此，丹參川芎嗪注射液和丹紅注射液在臨床使用的安全性是藥物選擇的前提。黃堅彤等[7]采用嵌入式病例對照研究的流行病學調查方法對丹參川芎嗪注射液在基層醫院臨床應用的安全性進行評價，結果顯示，丹參川芎嗪注射液不良反應發生率為5.95‰。Li等[8]通過大樣本、多中心集中監測方法對丹紅注射液開展了上市后安全性再評價研究，對來自6個省37家醫院的30 888例病例進行集中監測，結果顯示，丹紅注射液不良反應發生率為3.5‰。二者不良反應發生率均屬偶見。由此可見，丹參川芎嗪注射液和丹紅注射液的藥品安全性良好。

其次，藥物治療的有效性是藥物選擇的重要保證。《丹參川芎嗪注射液臨床應用專家共識》[9]推薦：丹參川芎嗪注射液可改善冠心病胸悶、氣短等癥狀，減少心絞痛發作頻率、程度、持續時間，適用于急性冠脈綜合征(不穩定型心絞痛和急性心肌梗死)。《丹紅注射液臨床應用中國專家共識》[10]推薦丹紅注射液可用于急性冠脈綜合征，包括不穩定型心絞痛和急性心肌梗死。本研究中，丹參川芎嗪注射液和丹紅注射液在常規西醫治療方案上輔助治療不穩定型心絞痛均取得了較好的療效。一項納入12項隨機對照試驗的Meta分析顯示[11]，丹參川芎嗪注射液聯合常規西醫治療不穩定型心絞痛，在臨床療效、心電圖等方面優于單獨常規西醫治療。一項納入19項隨機對照試驗的Meta分析顯示[12]，丹紅注射液輔助常規西醫治療不穩定型心絞痛，能有效提高總有效率，緩解心絞痛發作頻率，減少心絞痛持續時間，降低高敏C反應蛋白水平。

目前，隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入，《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《國家基本藥物目錄》等面臨嚴峻考驗，如何選擇治療恰當、經濟收益好、合理用藥水平高的藥物品種仍是今后工作的重點[13]。本研究中，在常規西醫治療方案基礎上輔助治療不穩定型心絞痛時，丹參川芎嗪注射液和丹紅注射液均取得了較好的臨床效果。雖然丹參川芎嗪注射液的療效低于丹紅注射液，但花費也相對較少。因此，醫師應根據患者的經濟狀況和病情需要合理選擇藥物品種。值得注意的是，在國家新醫改政策不斷加碼、醫保資金壓力日益加大、臨床治療藥占比較高等背景下，優先選擇丹參川芎嗪注射液是一種較合適的治療方案。但本研究為回顧性分析，樣本量相對較少，且未對直接非醫療成本、間接成本等資料進行調查收集，因此需要后期做進一步的前瞻性研究。