點按局部腧穴與坐位調膝法聯用治療膝關節骨關節炎疼痛的臨床觀察＊

許輝，解駿，肖漣波，2＊＊，康冰心，趙翅，徐喜瑞，施杞

（1.上海中醫藥大學附屬光華醫院上海200050；2.上海市中醫藥研究院中西醫結合關節炎研究所上海200050；3.上海中醫藥大學附屬龍華醫院上海200003；4.上海中醫藥大學脊柱病研究所上海200003；5.河南中醫藥大學鄭州450003；）

膝關節骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是常見的退行性骨關節病，在全球55歲以上的中老年人群中患病率高達44%-70%[1]。膝關節疼痛是KOA主要臨床表現，患者初期自覺輕度或中度間斷性隱痛，晚期自覺持續性疼痛或夜間痛。KOA疼痛會導致膝關節功能障礙，降低患者體能和日常生活應對能力，同時可能引起焦慮、抑郁[2-3]。現代醫學認為KOA疼痛與遺傳、關節結構損傷、肥胖、炎癥、神經因素、心理等密切相關[4]。

非藥物和非手術是緩解KOA疼痛的首選，良好的疼痛管理能減少全膝關節置換的可能性[5-7]。KOA疼痛屬于中醫學“骨痹”范疇，“筋骨失衡，以筋為先”是其主要病機，推拿治療時應以“筋骨并重”為指導思想[8-9]。推拿治療KOA療效確切，有助于改善疼痛，促進關節功能恢復[10-12]。點按法作為推拿常用手法，操作簡便、應用廣泛，對于軟組織具有解痙止痛、活血化瘀的作用[13]。坐位調膝法為上海丁氏推拿流派特色手法，能夠調整KOA患者下肢力線機械軸，改變膝關節內部應力，有效緩解膝關節疼痛[14]。塞來昔布膠囊是臨床常用的治療KOA疼痛的非甾體類抗炎藥，主要通過減少炎癥因子釋放發揮抗炎止痛的功效[15]。本研究將點按局部腧穴、坐位調膝法聯用作為推拿治療方案與口服塞來昔布膠囊對比，觀察二者對KOA疼痛的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2018年10月至2019年4月于上海中醫藥大學附屬光華醫院關節外科門診就診的60例KOA患者，采用隨機數字表法分為推拿組和藥物組，每組各30例。患者對試驗方案和過程均知情同意，并簽署知情同意書。本試驗獲得上海中醫藥大學附屬光華醫院倫理委員會批準。研究過程中共有5例患者脫落，推拿組2例因交通不便退出；藥物組2例因住址變化退出，另外1例因家務繁忙退出。最終共有55例完成試驗，其中推拿組28例，藥物組27例。兩組患者在性別、年齡、學歷水平、病程、身體質量指數（body mass index，BMI）分類、Kellgren-Lawrence（K-L）分級等方面差異無統計學意義，具有可比性。本次研究納入病例基本信息見表1-表2。

表1 一般資料比較

表2 年齡、病程比較（±s）

表2 年齡、病程比較（±s）

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1.2 診斷標準

參照《骨關節炎診治指南（2018年版）》診斷標準[16]：①近1個月內反復的膝關節疼痛；②X線片（站立位或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節邊緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵時間≤30分鐘；⑤活動時有骨摩擦音（感）。

滿足診斷標準①+（②、③、④、⑤條中的任意2條）可診斷KOA。

1.3 納入標準

①符合診斷標準的單側KOA患者；②年齡45~80歲，男女不限；③治療期間拒絕其它治療；④自愿參加，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①有膝關節手術史、創傷史；②局部有皮膚破損；③繼發性KOA；④近3個月內接受非甾體類抗炎藥、膝關節腔內注射等相關治療者；⑤合并有心血管、腦血管、肝、腎等嚴重原發性疾病；⑥對本研究藥品過敏者；⑦處于妊娠或哺乳期婦女；⑧精神異常或認知功能障礙者。

1.5 剔除、脫落及中止標準

①納入后不能按照試驗方案完成實施；②試驗過程中有嚴重不良反應。

2 方法

2.1 干預措施

推拿組采用點按局部腧穴聯合坐位調膝法治療，藥物組口服塞來昔布膠囊治療。

2.1.1 推拿組

（1）點按局部腧穴

患者取仰臥位，推拿醫師拇指點按梁丘、血海、陰陵泉、陽陵泉、足三里，每穴3 min。

（2）坐位調膝法

患者與推拿醫師相對而坐，推拿醫師將患肢足部旋轉到中立位，然后雙手拇指點按于髕骨下緣向上頂推，其余手指環抱于腘窩，同時囑患者緩慢站起后再緩緩坐下，重復3次[14]。

每周治療3次，1次/2d，療程為4周。

2.1.2 藥物組

予塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準字：J20080059）口服，200 mg/次，1次/天，療程為4周[17]。

2.2 療效觀察

主要觀察指標為壓痛閾值（pressure pain thresholds，PPTs）；次要觀察指標為視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、西安大略和麥克馬斯特大學（Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）骨關節炎指數、股直肌均方根肌電值（root mean square，RMS）、疼痛災難化量表（pain catastrophizing scale，PCS），同時記錄不良事件發生情況。

2.2.1 壓痛閾值（PPTs）

以便攜式痛覺測試儀（FDX-50，美國Wagner儀器公司）進行PPTs測定，痛覺測試針是1 cm2。具體操作：患者仰臥位，分別選擇患側膝關節局部3個點測試：①外側點：髕骨外側緣中點外側3 cm處；②中心點：髕骨中心處；③內側點：髕骨內側緣中點內側3 cm處。各點重復測量3次，2次測量間隔時間設定為25 s，對3次結果計算平均數[18]。PPTs是指中樞將感受器感受到的壓力刺激轉變為痛覺刺激的臨界壓力值，可準確地評估患者的疼痛感覺變化，KOA疼痛強度和PPTs呈負相關[19-20]。

2.2.2 視覺模擬評分（VAS）

采用VAS評分對患者運動時的疼痛情況進行評定。在實施評價時采用一條10 cm的橫線作為標尺，線段的下方兩端分別標有0（無痛）和10（劇痛），患者根據自身疼痛情況，畫一豎線標記與橫線交叉。研究者通過測量0至標記點之間的距離來確定VAS得分，分值越高，疼痛程度越強。

2.2.3 西安大略和麥克馬斯特大學（WOMAC）骨關節炎指數

WOMAC骨關節炎指數評分主要由疼痛、僵硬、關節功能等3部分構成，有極好的重測信度，在評估KOA臨床療效時具有較好的敏感性[21-22]。

2.2.4 股直肌均方根肌電值（RMS）

采用加拿大Thought Technology公司生產的Tele-Infiniti肌電生物反饋儀（SA7550型）進行測定。檢測患者坐位站起時股直肌表面肌電信號，重復3次，選取每次最大RMS求得平均數。RMS是指肌肉在一定時間內的放電平均水平，其變化主要反映運動單位募集數量、肌纖維放電同步化過程，常被用來估計肌肉產生肌力的大小[23]。

2.2.5 疼痛災難化量表（PCS）

PCS主要是對13種和疼痛有關的感受與情緒的描述，每個條目分別按0-4不同程度打分。骨關節炎患者的消極情緒與PCS評分呈現正相關[24]，PCS評分在慢性疼痛患者人群中顯示了良好的信度和效度[25]。

2.2.6 安全性評價

推拿組：參考《推拿治療學——十三五規劃教材》[26]推拿意外情況：暈厥及推拿部位瘀斑、疼痛；藥物組：不良事件發生情況參照說明書：惡心、腹痛、消化不良等。記錄兩組不良事件發生情況，同時對嚴重程度（輕度、中度、重度）進行評價。同時對整個研究過程中患者治療前后的肝功能、腎功能進行監測。

3 統計學方法

采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料行Shapiro-Wilk檢驗，若服從正態分布則用均數±標準差（±s）對集中趨勢和離散程度進行統計描述，選用t檢驗；若不服從正態分布，則使用中位數（最小值，最大值）（Median（min，max））進行集中和離散程度的統計描述，選用非參數檢驗。計數資料采用百分率表示，選用x2檢驗。等級資料選用秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

4 結果

4.1 主要觀察指標

4.1.1 PPTs

兩組患者治療前膝關節外側點、中心點、內側點PPTs相比無統計學差異（P>0.05），具有可比性。推拿組和藥物組治療4周后膝關節外側點、中心點、內側點PPTs較治療前均有顯著提高，與治療前相比差異有統計學意義（P<0.05）。推拿組治療后膝關節外側點、中心點、內側點PPTs改善明顯優于藥物組，有統計學意義（P<0.05）。說明點按局部腧穴與坐位調膝法聯用可以有效提高KOA患者的膝關節外側點、中心點、內側點PPTs，且明顯優于藥物組（表3）。

表3 兩組患者治療前后PPTs比較（kg/cm2，±s）

表3 兩組患者治療前后PPTs比較（kg/cm2，±s）

注：與治療前相比，*P<0.05

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4.2 次要觀察指標

4.2.1 股直肌RMS

兩組患者治療前股直肌RMS相比無統計學差異（P>0.05），具有可比性。推拿組和藥物組治療4周后股直肌RMS較治療前均有顯著提高，與治療前相比差異有統計學意義（P<0.05）。推拿組治療后股直肌RMS改善明顯優于藥物組，差異有統計學意義（P<0.05）。說明點按局部腧穴與坐位調膝法聯用可以有效提高KOA患者的股直肌RMS，且明顯優于藥物組（表4）。

表4 兩組患者股直肌RMS比較（±s）

表4 兩組患者股直肌RMS比較（±s）

注：與治療前相比，*P<0.05

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4.2.2 WOMAC骨關節炎指數評分

兩組患者治療前WOMAC骨關節炎指數各項評分相比無統計學差異（P>0.05），具有可比性。推拿組和藥物組治療4周后WOMAC骨關節炎指數各項評分較治療前均有顯著減少，與治療前相比差異有統計學意義（P<0.05）。推拿組治療后WOMAC骨關節炎指數各項評分改善明顯優于藥物組，差異有統計學意義（P<0.05）。說明點按局部腧穴與坐位調膝法聯用可以有效降低KOA患者的WOMAC骨關節炎指數各項評分，且明顯優于藥物組（表5）。

表5 兩組患者WOMAC骨關節炎指數評分比較（分，±s，Median（min，max））

表5 兩組患者WOMAC骨關節炎指數評分比較（分，±s，Median（min，max））

注：與治療前相比，*P<0.05

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4.2.3 VAS評分

兩組患者治療前VAS評分相比無統計學差異（P>0.05），具有可比性。推拿組和藥物組治療4周后VAS評分較治療前均有顯著減少，與治療前相比差異有統計學意義（P<0.05）。推拿組治療后VAS評分改善明顯優于藥物組，差異有統計學意義（P<0.05）。說明點按局部腧穴與坐位調膝法聯用可以有效降低KOA患者的VAS評分，且明顯優于藥物組（表6）。

表6 兩組患者VAS評分比較（分，±s）

表6 兩組患者VAS評分比較（分，±s）

注：與治療前相比，*P<0.05

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4.2.4 PCS評分

兩組患者治療前PCS評分相比無統計學差異（P>0.05），具有可比性。推拿組和藥物組治療4周后PCS評分較治療前均有明顯降低，與治療前相比差異有統計學意義（P<0.05）。推拿組治療后PCS評分改善明顯優于藥物組，有統計學意義（P<0.05）。說明點按局部腧穴與坐位調膝法聯用可以有效降低KOA患者的PCS評分，且明顯優于藥物組（表7）。

表7 兩組患者PCS評分比較（分，±s，Median（min，max））

表7 兩組患者PCS評分比較（分，±s，Median（min，max））

注：與治療前相比，*P<0.05

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4.2.5 安全性評價

推拿組無不良事件發生，藥物組出現腹痛2例，均為輕度。整個試驗過程中兩組患者均未見肝功能、腎功能異常。說明點按局部腧穴與坐位調膝法聯用安全性可靠，且優于口服塞來昔布膠囊。

5 討論

現代醫學認為KOA病變部位會涉及整個膝關節，包括軟骨、軟骨下骨、滑膜、韌帶、關節囊和關節周圍肌肉[27，28]。膝關節周圍的有髓鞘Aβ、Aδ纖維、無髓鞘的C纖維在接受了一定量的物理、化學刺激后[29]，將疼痛感受信號傳入脊髓后角淺層，并接受脊髓水平的疼痛調控；疼痛感受信號繼續沿脊髓上傳，接受疼痛相關腦區整合加工，形成KOA疼痛的情感、感覺、認知等多維度綜合感受[30,31]。KOA疼痛嚴重降低患者生活質量，是促使患者就診的主要原因[32]。目前，針對KOA疼痛的鎮痛藥維持時間較短，且不能有效阻止病情進展[33]。非甾體抗炎藥是緩解KOA疼痛的一線藥物，但長期使用會帶來嚴重的風險，其中35-60%的患者會導致胃、十二指腸粘膜糜爛，10-25%會引起胃或十二指腸潰瘍[34,35]。中醫學認為KOA疼痛內責之于肝腎虧損，外責之于風、寒、濕邪侵襲，加之跌撲閃挫或勞力過度，導致經絡痹阻、筋骨失榮，最終“筋骨失衡”而發病。

推拿緩解KOA疼痛療效確切，已被廣泛證實[36]。本試驗以“筋骨并重”為推拿指導思想，采用點按局部腧穴與坐位調膝法聯用治療KOA疼痛。點按局部腧穴主要用以治筋，通過對經筋、腧穴的機械刺激，可以疏通經脈、松解粘連、滑利關節。《素問·舉痛論》記載“按之則血氣散，故按之痛止”。梁丘、血海、陰陵泉、陽陵泉、足三里諸穴共用既符合“腧穴所在，主治所在”近治規律，同時也能調整相應臟腑功能，標本兼治。坐位調膝法主要用以治骨，可以調整下肢力線，改變膝關節內部的應力[19,20,37]。

本試驗結果顯示，推拿組采用點按局部腧穴與坐位調膝法聯用治療后，PPTs較治療前明顯改善，表明膝關節局部疼痛敏感性降低，神經元敏感化得到了抑制。同時，推拿組PPTs改善優于藥物組，說明點按局部腧穴與坐位調膝法聯用從筋骨論治優于塞來昔布膠囊的消炎止痛作用。PPTs屬于定量感覺測試，可以顯示疼痛敏感性的變化。研究發現KOA患者存在關節區域的疼痛敏感性升高的現象，這可能與中樞系統長期對疼痛傳入信號的“異常加工”有關[38,39]。推拿組VAS評分、PCS評分經治療后均有顯著降低，且優于藥物組，說明點按局部腧穴與坐位調膝法聯用憑借其有效、無創、舒適的特點在緩解疼痛的同時，有利于改善KOA患者與疼痛相關的負性情緒狀態。推拿組WOMAC骨關節炎指數評分、股直肌RMS經治療后均有明顯改善，優于藥物組，說明點按局部腧穴與坐位調膝法聯用能提高股直肌肌力，改善下肢功能狀態。推拿組無不良事件發生，安全性優于藥物組。

綜上所述，點按局部腧穴與坐位調膝法聯用能有效緩解KOA疼痛，降低膝關節局部疼痛敏感性，增強股直肌肌力，改善膝關節功能和負性情緒，是治療KOA疼痛安全、有效的推拿方案。同時，在以后的相關研究中應進一步擴大樣本量，增加隨訪，采用步態分析、等速肌力測試、腦電圖等更為客觀的實驗室檢查指標進行療效評價與機制探討。