痛風診療最新規范

●金泉

臨床病程的分期

痛風自然病程分為無癥狀高尿酸血癥期、急性發作期、發作間歇期和慢性痛風石病變期。

急性發作期 典型的痛風發作常于夜間急驟起病，疼痛進行性加劇，12 小時左右達高峰。疼痛呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關節及周圍軟組織紅腫，皮溫升高，觸痛明顯。癥狀多于數天或2周內自行緩解。

發作間歇期 急性關節炎發作緩解后一般無明顯后遺癥狀，偶有炎癥區皮膚色素沉著。多數患者在初次發作后1～2年內復發，隨著病情的進展，發作頻率逐漸增加，無癥狀的間隙期縮短，甚至部分患者發作后癥狀不能完全緩解，關節腫痛持續存在。

慢性痛風石病變期 皮下痛風石和慢性痛風石關節炎是長期血尿酸顯著升高未受控制的結果，兩者經常同時存在。皮下痛風石常見于耳廓、反復發作關節的周圍等處，外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，不易愈合。慢性痛風石關節炎表現為持續關節腫痛、壓痛、畸形和功能障礙，其可造成關節骨質的破壞、關節周圍組織纖維化、繼發退行性變等。

實驗室檢查注意事項

血尿酸測定 正常嘌呤飲食狀態下，非同日2 次空腹檢測，血尿酸＞420微摩/升時，可診斷高尿酸血癥。由于血尿酸受多種因素影響會有波動，應多次測定。

尿尿酸測定 測定前需嚴格低嘌呤飲食5 天后才能進行，24 小時尿尿酸排泄量＞600 毫克為尿酸生成過多型；＜600 毫克為尿尿酸排泄減少型；但不能除外兩種情況同時存在。

HLA-B★5801基因檢測 與使用別嘌醇產生嚴重不良反應，如史蒂文斯-約翰遜綜合征或中毒性表皮壞死松解癥等重癥藥疹密切相關。我國大陸人群中HLA-B*5801 基因陽性率為11.51%，以華南地區最高，可達20.19%。在有條件的地區，使用別嘌醇前應進行基因檢測，以減少嚴重藥物不良反應的發生。

痛風降尿酸治療原則

痛風非藥物治療的總體原則是生活方式的管理，首先是飲食控制、減少飲酒、運動、肥胖者減輕體重等；其次是控制痛風相關伴發病及危險因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。需強調的是飲食控制不能代替降尿酸藥物治療。

1.降尿酸治療的指征 目前國內一般推薦痛風性關節炎發作≥2次，或痛風性關節炎發作1次且同時合并以下任何一項：年齡＞40歲，血尿酸＞480 微摩/升，有痛風石，尿酸性腎石癥或腎功能損害，高血壓，糖耐量異常或糖尿病，血脂紊亂，肥胖，冠心病，卒中，心功能不全，則立即開始藥物降尿酸治療。

2.降尿酸治療的時機 因血尿酸波動可導致痛風急性發作，大多數痛風指南均不建議在痛風急性發作期開始時使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮痛治療2周后再酌情使用。如果在穩定的降尿酸治療過程中出現痛風急性發作，則無須停用降尿酸藥物，可同時進行抗炎、鎮痛治療。

3.降尿酸治療的目標 痛風患者降尿酸治療目標為血尿酸＜360 微摩/升，并長期維持；若患者已出現痛風石、慢性痛風性關節炎或痛風性關節炎頻繁發作，降尿酸治療目標為血尿酸＜300 微摩/升，直至痛風石完全溶解且關節炎頻繁發作癥狀改善，可將治療目標改為血尿酸＜360 微摩/升，并長期維持，但血尿酸不低于180 微摩/升。

降尿酸藥物的選擇需個體化

目前，國內常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進尿酸排泄（苯溴馬?。﹥纱箢?。別嘌醇和非布司他均是減少尿酸合成，從而降低血尿酸水平；而苯溴馬隆則通過抑制腎小管尿酸重吸收而促進尿酸排泄，降低血尿酸水平。

別嘌醇 為一線治療選擇藥。成人初始劑量50～100 毫克/日，每4周左右監測血尿酸水平1次，未達標患者每次可遞增50～100 毫克/日，最大劑量600 毫克/日，分3 次服用。腎功能不全患者需謹慎，起始劑量每日不超過1.5 毫克/腎小球濾過率（eGFR），緩慢增加劑量?；颊遝GFR 在15～45 毫升/分的推薦劑量為50～100 毫克/日；eGFR<15 毫升/分患者禁用。建議治療前進行HLAB*5801基因檢測。

非布司他 初始劑量20～40 毫克/日，每4 周左右評估血尿酸，不達標者可逐漸遞增加量，最大劑量為80 毫克/日。輕中度腎功能不全（eGFR≥30 毫升/分）者無須調整劑量，重度腎功能不全（eGFR<30 毫升/分）者慎用。

苯溴馬隆 成人起始劑量25～50 毫克/日，每4周左右監測血尿酸水平，若不達標，則緩慢遞增劑量至75 ～100 毫克/日。可用于輕中度腎功能異常或腎移植患者，eGFR 20～60 毫升/分患者推薦劑量不超過50 毫克/日；eGFR<20 毫升/分或尿酸性腎石癥患者禁用。使用促尿酸排泄藥物期間，應多飲水以增加尿量，以免尿酸鹽濃度過高在尿液中生成尿酸結晶。

急性期治療

急性期治療的原則是快速控制關節炎的癥狀和疼痛。急性期應臥床休息，抬高患肢，在發作24 小時內開始應用控制急性炎癥的藥物。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥。

秋水仙堿 建議應用低劑量秋水仙堿，首劑1毫克，此后為0.5毫克2次/日。宜在痛風急性發作12小時內開始用藥，超過36小時療效明顯下降。eGFR 在30～60毫升/分時，秋水仙堿最大劑量0.5毫克/日；eGFR在15～30毫升/分時，秋水仙堿最大劑量0.5 毫克/2日；eGFR<15 毫升/分或透析患者禁用。

非甾體抗炎藥 痛風急性發作應盡早應用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX-2抑制劑。前者如阿斯匹林、布洛芬等，需注意消化道潰瘍、出血、穿孔等胃腸道風險；后者如美洛昔康、塞來昔布等，其胃腸道風險降低50%左右，但活動性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌。

糖皮質激素 主要用于急性痛風發作伴有全身癥狀，或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或使用禁忌，或腎功能不全的患者。一般推薦潑尼松每日每公斤體重0.5毫克，連續用藥5～10天停藥，或用藥2～5天后逐漸減量，總療程7～10天，不宜長期使用。

降尿酸治療期間預防痛風急性發作

降尿酸治療期間易導致反復出現急性發作癥狀，可給予預防性治療。在初始降尿酸治療的3～6個月，口服小劑量秋水仙堿0.5 毫克，1～2 次/日。當秋水仙堿無效或存在用藥禁忌時，可考慮用低劑量非甾體抗炎藥作為預防性治療。上述兩藥使用存在禁忌或療效不佳時，也可應用小劑量潑尼松（5～10 毫克/日）預防發作，但應注意糖皮質激素長期應用的副作用。