低分子肝素預處理對髖關節置換中骨水泥填充后凝血指標改變的影響

黃建新

摘要：目的 分析低分子肝素預防處理對髖關節置換術（THR）中骨水泥填充后凝血指標改變的影響。方法 將40例THR患者作為本次研究對象，均來源于我院2020年5月—2021年6月期間，按隨機數字表法將其歸納為實驗組、對照組，各20例，實驗組術后6h予以低分子肝素鈣治療，對照組未實施低分子肝素鈣，其余治療相同，分析2組骨水泥填充后凝血指標改變。結果 治療后TT組間比較無統計學意義（P>0.05），而實驗組PT、APTT、D-D指標明顯低于對照組，且FIB明顯高于對照組，（P<0.05）。結論 骨水泥填充后實施低分子肝素鈣預防處理，能夠有效降低凝血指標波動，規避血管內凝血發生風險，對早期深靜脈血栓形成有著積極預防效果。

關鍵詞： 低分子肝素鈣;髖關節置換術;骨水泥填充;凝血指標

【中圖分類號】R816.8 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）05-013-01

髖關節置換術（THR）技術早在20世紀40年代已在臨床得到應用，經過70年間不當完善及發展，現在已成為一種十分成熟的關節外科技術[1]。相關研究發現，股骨頸骨折屬于臨床較為嚴重的骨折類型，其可直接危及患者生命安全，而THR應用于該疾病治療中可獲得顯著價值，已被臨床歸納為對患者生活質量干擾較低的手術方案[2]。骨水泥屬于固定股骨假體柄較為重要的粘合材料，于THR中扮演著重要角色。而深靜脈血栓（DVT）作為THR的術后嚴重并發癥之一，其可誘發不同程度的肺栓塞（PE），具有極大危害。若未予以對癥干預，THR術后DVT發生率可達到40%—60%，致命性PE發生率約0.5%—2.0%[3]。而早期預防是規避DVT發生的關鍵步驟，現階段臨床以藥物、機械為常用預防措施，其中藥物預防包括丹參、低分子肝素、奧扎格雷等，均可有效降低DVT發生率。但臨床研究發現，雖低分子肝素能夠規避VDT發生風險，但常規應用低分子肝素0.4—0.6ml，尚未依據凝血功能變化而調整用量，使DVT仍伴有6.67%發生率。鑒于此，本文選取THR患者術后預防性實施低分子肝素，探究預防DVT的最佳使用方案，詳細如下：

1資料與方法

1.1一般資料

將40例THR患者作為本次研究對象，均來源于我院2020年5月—2021年6月期間，按隨機數字表法將其歸納為實驗組、對照組，各20例，男女比例分別為10：10、11：9;年齡分別為61—96歲，62—95歲，均值分別為（79.51±2.62）歲、（79.7±2.33）歲，實驗組合并糖尿病6例、高血壓10例，慢性支氣管炎肺功能不全2例、腦梗死后遺癥2例;對照組合并糖尿病5例、高血壓9例，慢性支氣管炎肺功能不全3例、腦梗死后遺癥3例。兩組基礎信息無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：（1）所選均為同一組手術醫師完成病例;（2）手術時間2—3h內，體位為側臥位或仰臥位，靜脈全麻或椎管內麻醉;（3）常規THR操作術式完成，術后常規指導患者肌肉收縮練習;（4）超聲檢查為中級技術職稱以上的臨床超聲醫師;（5）術后均常規實施足底靜脈泵;（6）所有病例均有術后1個月內隨訪記錄。排除標準：（1）術后已證實伴有DVT者;（2）合并無法糾正的內分泌、心血管、血液等內科疾病者;（3）臨床相關化驗檢查、復診等病歷資料不完整者;（4）既往伴有關節置換術;（5）長期實施低分子肝素等抗凝藥物者。

1.2方法

患者入院后需完善相關臨床化驗檢查，擇期實施THR，術后盡可能早期活動，應用小腿足底靜脈泵。實驗組術后6h開始予以低分子肝素鈣0.6ml皮下注射，1d/次，一日三次。對照組未實施低分子肝素鈣治療，于術前12h皮下注射0.2ml生理鹽水。每天需監測凝血四項，依據國際標準化指數（INR）調整低分子肝素鈣用量，維持INR2.0—2.5。所有患者均于術后第2、7、14d實施雙下肢血管彩超，術后1周常規復查彩超多普勒，若臨床懷疑則再次復雜彩色多普勒，若多次報告陰性，但臨床仍高度懷疑，則實施下肢靜脈造影檢查確診。若疑診DVT患者，需邀請血管外科協會診，依據物理檢查和病史，進一步確定病情。

1.3觀察指標

觀察2組治療前、治療后24h凝血功能指標，包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）、血漿D-二聚體（D-D）水平。

1.4統計學處理

采用SPSS21.0統計分析軟件，符合正態分布的計量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料以率表示，兩組間比較采用x2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療前組間凝血功能各指標差異均不顯著，且治療后TT組間比較無統計學意義（P>0.05），治療后實驗組PT、APTT、D-D指標明顯低于對照組，且FIB明顯高于對照組，（P<0.05），見表1，

3討論

現階段，患者對凝血機制常用指標具有APTT測定、TT測定、FIB測定、D-D以及PT測定。其中APTT主要針對與內源性凝血通路相關凝血因子，如Ⅸ因子、Ⅷ因子。而凝血酶時間主要針對與內源性凝血通路相關凝血因子，且涉及凝血因子，如Ⅶ因子、V因子。

骨水泥通常于術前放置冰箱內冷藏，在手術中臨時配置，于硬化期間諸多單體受到聚合，釋放單體被局部組織和血管吸收后，誘發組織凝血酶釋放，造成血小板和纖維蛋白聚集，進而誘發不同程度的并發癥。相關研究發現，在骨水泥型關節置換術中，血小板總數尚未增加，但釋放轉化因子和B血栓球蛋白逐漸在增加，可造成血小板活性上升，凝血機制受到一定變化[4]。動物和人體試驗證實，骨水泥單體不僅對血管內皮細胞存在直接損傷，且靜脈注射骨水泥單體，加之骨水泥填入和假體插入骨髓前期間，均可誘發心動脈壓上升，導致周圍動脈壓降低，肺動脈氧分壓減少，進而干擾心肺功能，最終形成血栓[5]。作為常用的抗凝血藥物低分子肝素，其已在臨床得到廣泛應用，主要由普通肝素解聚而成，具有顯著抗凝、抗血栓作用，且伴有較高的抗凝因子Xa（97IU/mL）活性和較低的抗凝因子Ⅱa或抗凝血酶活性（30IU/ml），該類活性比為3.2，而針對不同適應癥，在實施預防劑量時，通常尚未改變APTT，凝血指標均處于正常范圍內，且具有顯著的抗凝作用，同時具有低出血率等優勢。在臨床實施期間，具有安全性能佳、方便等優勢。本次研究通過注入骨水泥后，分析不同時間段測定凝血機制和D一二聚體水平，探究注入骨水泥后凝血機制的規律、變化特點、預防方案，為臨床規避髖關節置換時的并發癥，奠定一定理論基礎。而研究結果顯示，低分子肝素實施干預，能夠有效規避凝血指標的波動，降低并發癥發生風險，提高臨床關節置換成功率。

綜上所述，骨水泥填充后實施低分子肝素鈣預防處理，能夠有效降低凝血指標波動，規避血管內凝血發生風險，對早期深靜脈血栓形成有著積極預防效果。

參考文獻：

[1]葉志揚，簡國堅，王俊，等. 髖關節置換術中應用骨水泥對患者凝血功能變化與術后關節功能的影響[J]. 河北醫藥，2018，40（19）：2922-2925.

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[4]甄平，李旭升，田琦，等. 圓錐形生物翻修柄髖關節置換治療90歲以上高齡患者Dorr C型股骨髓腔的髖部骨折[J]. 中國矯形外科雜志，2016，24（18）：1633-1638.

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