肝硬化腹水治療淺述

【中圖分類號】R657.3+1 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）05-122-01

患者楊先生，男，52歲，廣東清遠人。2016年5月20日，從廣州人民醫院出院來我館，深圳市龍崗區布吉大芬社區久安堂中醫館望診此患體征瘦削，臍突，腹大如鼓，精神萎糜，面色黎黃黑，語言微弱，行動遲緩，主訴未病之前體重90公斤，現只有40多公斤，尿少、大便尚少。食欲尚欠佳。脈診：脈搏弦細兼微弱，臟腑功能有不同改變，有右腎結石跡象。2015年元旦，本患楊先生入廣州人民醫院肝病專科、診斷為：肝硬化腹水、晚期而兼疸石癥，脾大，大量腹水，主訴在治療過程主以抽水，白蛋白補充以維持療法為主，還映及右側胸腔大量積液，谷丙轉氨酶高位，食欲尚一般， 大便一般，鏡栓肝右頁，有小囊腫。

5月20日 辯證施治，對癥治療：初以 清肝理睥和胃利水，擬方：茯苓、 豬苓 、桂枝、白術、鱉甲、 桃仁、 紅花、 澤瀉、砂仁、雞內金、 金錢草。5劑（150mlx3袋）水煎，日3次口服。安宮牛黃丸5丸，日兩次、一次半丸。5.29日復診，自述服上藥無任何不適現象，囑繼服上10劑，安宮牛黃丸10丸， 服法同上。 6月11日復診 自述服上藥尚好，效不更方。繼服上藥14劑，安宮牛黃丸14丸。7月1日復診：肚腹臌慚消失，只臍突未全消失。食欲慚尚好，大小便尚正常好轉，睡眠尚轉好，查體征向愈好轉，面色也尚轉好，上方略調：澤瀉、桂技量、繼服上藥14劑，安宮丸14丸。 7月12日復診，查本患者、精神體征，肚腹臍尚愈發展而改觀。自述體重已增17市斤.大小便向接近正常，食欲向好，自我感覺很舒服.為身體恢復原體征。醫囑效不更方，繼服上藥。7月31日又囑效不更方，繼服上藥14劑（180mlx2袋），一天改2次服，安宮牛黃丸14丸。8月20日復診：自述身體狀況尚已恢復，又增體重20多斤，回廣州體查，影片顯示胸積水極少，主訴體重已增至170斤，為鞏固療效繼服上方14劑，安宮牛黃丸14丸。10月9日回醫院查體，又顯，疸囊炎，疸石癥脾顯有脾大，左側胸內有少量積液，影象有肝硬化有反復之象，對癥治療擬方：黃芩、黃連、清半下、陳皮、茯苓、生甘草、郁金、蘇梗、枳實、紫丹參、砂仁、雞內金、金錢草、元胡、白芍、藿香、白芷、牛角絲、溪黃草、豬苓、白術、北柴胡、川楝子，服上藥56劑（180mlx3袋），日三次服，自述因經濟問題，又認為身體也恢復了，所以再未服藥。

2017年5月7日又來診，自覺有復發征象，本疑病情復發風險建議回廣州肝病專科治療，但其病患親屬堅持不回廣州治療，要求繼續治療。又擬5月20日方劑56劑，安宮牛黃丸56丸、服完上藥，醫院全面查體，脾正常、胸腔積液已消失[1]，只有疸石未消失，就善后調理擬方：黃芩、 黃蓮、 清半下、 陳皮、茯苓、生甘草、郁金、枳實、紫丹參、柴胡、白芷、牛角絲、金錢草、玉米須、元胡、白芍、白術、鐵樹葉;34劑后。11月28日醫院查體全部恢復健康，囑家屬家庭生活要善后調理。

肝硬化腹水為現代中醫學的鼓脹門，以腹脹大，皮色蒼黃，脈絡暴露為特征。本病在各家方書中有許多不同的名稱。如“水蠱”“鼓脹”“膨脝”“蜘蛛蠱”“單腹蠱”等。隨·巢元方《諸病原候論—水蠱候》說 “此由水毒氣結于內，令腹慚大，動搖有聲…….”名水蠱也，明·李中梓《醫案必讀，水腫脹滿》說“在病名有鼓脹與蠱脹之殊”。鼓脹者，中空無物，腹皮繃緊多屬于氣也。明·戴思恭著《證治要決：蠱脹》說：“益蠱與鼓同，以言其急實如鼓，非蠱之蠱也。俗稱之鼓脝，又謂之蜘蛛病。”明·張景岳《景岳全書、氣分諸脹論治》篇說“單腹脹者，名鼓脹，以外雖堅滿，而中空無物其象如鼓，故各鼓脹。又或以血氣結聚，不可解散，其毒如鼓。亦名鼓脹。且肢體無恙，脹惟在腹。[2]”其實都是《內經》所說鼓脹病。本病的成因，《內經·陰陽應象大論》認為是濁氣在上、《諸病原候論》認為本病與感染“水毒”有關，朱丹溪與張景岳，認為：情志抑郁，飲食不節，或飲酒過渡。都是鼓脹的原因。喻嘉言則認為癓瘕、積快、日久可轉為鼓脹。總之，本病的病因主要由于：酒食不節、情志所傷，血吸蟲感染、及其他疾病轉變等。其病機，由于肝、脾、腎、三臟受病、氣血、水瘀積腹內、以致腹部日慚脹大而成鼓脹、病因：飲食不節、嗜酒過度。損傷脾胃。脾虛則運化失職。酒濕濁氣蘊聚中集，清濁相混，壅阻氣機。肝失調達，氣血郁滯。脾虛愈甚，進而波及于腎。開闔不利，水濁慚積漸多，終至水不得泄，遂成 鼓脹。情志所傷，情志怫郁，失機失于調暢。此致肝氣郁結，久則氣滯血瘀，肝失疏泄，橫逆而乘脾胃，運化失常。水濕停留，進而壅塞氣機，水濕氣血停瘀蘊結，日久不化，浸漸及腎[3]。開闔不利，三臟倶病而成鼓脹，或血吸蟲感染后，未及時治療，晚期內傷肝脾、脈絡瘀塞、氣機不暢、升降失常、清濁相混、氣血水停瘀腹中，而成鼓脹。或黃疸積聚等病，遷延日久而成鼓脹。黃疸本由濕熱或寒濕停聚中焦，久則肝脾俱傷、氣血瘀滯。脈絡瘀阻。升降失常，終至肝脾腎三臟倶病而成鼓脹。鼓脹的病因，只上述幾個方面，但形成本病的病機，首先在于肝脾的功能彼此失調。肝氣郁遏日久、勢必木郁克土《金匱·臟腹經絡先后病脈癥》“見肝之病，知肝傳脾。”在病證上可出現氣滯濕阻、脾失健運。濕濁不化，阻滯氣機，即可化熱而出現濕熱蘊結的病證，又可由于患者素體陽虛，或久病濕從寒化而出現寒濕困脾的病癥，肝脾俱病。肝氣郁滯，血氣凝聚，遂道阻塞，可見肝脾血瘀證，脾之運化失職，清陽不升，水谷之精微不能輸布奉養他臟，濁陰不降，水濕不能轉輸以排泄體外，病延日久，肝脾日虛，進而累及腎臟亦虛，腎陽虛無以溫養脾土，使脾陽愈虛而成脾腎陽虛證，腎陰虛、肝本失其滋榮、或素體陰虛，亦可出現肝腎陰虛證。鼓脹肝脾腎功能相互失調，終至氣滯血瘀，水停腹中，正如喻嘉言《醫門法律—脹病論》說“脹病亦不外水裹氣法，血瘀。”由于肝脾腎功能彼此失調，臟腑者愈虛，氣血水壅結腹中，水濕不化、實者愈實、故本虛標實，虛實交錯[4]。為本病的主要特點。對本證的分析、由于肝氣郁滯、脾運不健，濕阻中焦、濁氣充塞、故腹脹不堅。肝氣調達，絡氣痹阻，故脅下脹滿疼痛，氣滯中滿，脾胃運化失職。故氣少易脹暖氣不適，氣壅濕阻、水道不利，故小便短少。脈弦苔白膩，為肝郁濕阻之象。本證失治或誤治，濕邪可熱化或寒化。

<證候分析>如濕熱熏蒸肌膚，則面目皮膚發黃、舌紅苔黃膩灰黑。脈弦數，均為濕熱壅盛，病在肝脾之象，或肝脾血瘀腹大堅滿，是瘀血阻于肝脾、脈絡之中，隧道不通，致水氣內聚，故腹大堅滿。或肝腎陰虛，腹大脹滿，或青筋暴露，面色晦滯，唇紫口渴，心煩、失眠、小便短少、舌質紅絳、少津，脈弦細數。致肝腎陰虛，津液不能輸布，水流行聚中焦，血瘀不行，故腹脹大，治法應疏肝理氣行濕散滿。活血化瘀、行氣利水、涼血化瘀。上方藥的茯苓甘淡性平和益脾氣 ，促氣化泄膀胱源利導，開泄州都，水腫，脾腎虛寒，水濕停所致腹脹身腫，小便不利。豬苓甘淡平歸腎經，膀胱經，主滲泄先降后升，利竅行水，升腠理、助氣化，通水道，利小便。澤瀉甘淡寒。歸腎膀胱經。利水滲濕泄熱，紅花辛溫歸心肝經，辛散溫通，善入血分，能散瘀血，活死血，通經脈破癥積，桃仁苦平。歸心肝大腸經[5]。善入血分，能散瘀血，攻蓄血，活死血破癥積。通心竅。涼血熱，散而不收，有瀉無補，為血結血閉之功，桂枝。辛甘溫，歸肺脾心膀胱經，可溫通經脈，透達榮衛，祛風散寒。白術：甘苦溫，歸脾胃經，補脾益氣，本甘緩苦燥，質潤氣香，能緩胃消谷。健脾胃運精微。升清陽、補氣血、養心神，長肌肉。金錢草：淡微咸平。歸肝膽胃膀胱，能利肝膽，除濕熱，軟堅結。消壅滯。助氣化，退肌黃;鱉甲：咸微寒，歸肝脾經、能補陰氣。潛肝陽，退虛熱，除骨蒸，生陰液，熄肝風。砂仁：辛溫。歸脾胃腎經，能醒脾和胃、快氣和中。降胃陰而下食，達脾陽而化谷;雞內金：甘澀平，歸脾胃膀胱經，能健脾胃消食積。行壅滯。助消化。上藥組合后，能疏肝理氣。行濕散滿。活血化瘀，行氣利水涼血化瘀。上藥組合后。應手而愈。如上病失治、延年。本證致肝脾腎功能彼此失調，病機復雜、根據正邪臟腑功能關系及病機演變。此證雖復雜，但在臨證時，往往不能截然分開，如濕熱蘊結或肝腎陰虛證，亦可同時出現肝脾血瘀證的某些證候，故治療時宜權衡主次和輕重隨證治之是也。

深圳久安堂中醫館

主任醫師：王守元

2021年4月19日

參考文獻：

[1] 陳煜，周莉.肝硬化腹水治療的新進展[J].臨床肝膽病雜志，2016，32（6）：1069-1074.

[2] 汪小冬，陶茹，顧莉華等.基于活血化瘀中醫護理技術在肝硬化腹水治療中的應用進展[J].護理研究，2019，33（14）：2435-2437.

[3] 王月瑩，曹紀偉，邊艷麗等.中醫療法在乙肝肝硬化腹水治療中的作用研究[J].健康必讀，2020，（3）：191.

[4] 羅燕.健脾化臌湯聯合西藥在乙型肝炎后肝硬化腹水治療中的臨床療效分析[J].健康必讀，2019，（15）：178.

[5] 陳文利.探討中西醫結合療法治療肝硬化腹水的臨床效果[J].微量元素與健康研究，2018，35（5）：35-36.