腹腔鏡大子宮切除術(shù)中兩種標本取出方式的比較分析

歐惠萍

摘要：目的：腹腔鏡大子宮切除術(shù)中經(jīng)陰道及經(jīng)分碎器這兩種標本取出方式的比較分析。方法：回顧我院行腹腔鏡大子宮切除術(shù)的273例患者的資料，根據(jù)術(shù)中標本取出方法分為兩組。分碎器組123例，經(jīng)陰道組150例。對二組的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后留置尿管時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間進行比較。結(jié)果：經(jīng)陰道組手術(shù)時間、出血量少于分碎器組，兩組術(shù)后尿管留置時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間差異無顯著性。結(jié)論：經(jīng)陰道取出標本在腹腔鏡大子宮切除術(shù)中具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、減少術(shù)中病灶播散風險等優(yōu)點。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡，大子宮切除術(shù)，經(jīng)陰道，分碎器

【中圖分類號】R271.9 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）05-133-01

子宮切除術(shù)是婦產(chǎn)科常見手術(shù)之一，是治療子宮肌瘤、子宮腺肌病等疾病的常用手術(shù)方式[1]。1989 年美國醫(yī)生施行了第一例腹腔鏡下全子宮切除手術(shù)[2]，為腹腔鏡技術(shù)在子宮切除手術(shù)中的應用奠定了基礎(chǔ)[3-4]。較小的子宮（<孕12周）標本一般可直接經(jīng)陰道取出，而大子宮（≥孕12周），直接經(jīng)陰道取出困難，標本的取出方式一般有兩種，切分后經(jīng)陰道取出或經(jīng)分碎器取出。在使用電動分碎器進行子宮切除術(shù)或子宮肌瘤切除術(shù)時，有將不可預見的腫瘤組織尤其是子宮肉瘤播散的風險，這將造成嚴重后果。本研究回顧性對比2017年1月～2021年4月273例腹腔鏡大子宮切除手術(shù)經(jīng)陰道和經(jīng)子宮分碎器取出子宮標本的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

病例選擇標準：均確診子宮腺肌病或子宮肌瘤，子宮≥孕12周，已生育且無再生育要求，術(shù)前腫瘤標志物、宮頸液基細胞學檢查及子宮內(nèi)膜診刮等檢查除外宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變，其余檢查無腹腔鏡手術(shù)禁忌。分碎器組123例，子宮大小平均為14.76孕周，經(jīng)陰道組150例，子宮大小平均為14.37孕周。子宮大小判斷標準：孕 12 周：子宮底達恥骨聯(lián)合上 3 橫指; 孕 16 周：子宮底達臍恥之中點; 孕 20周：子宮底達臍下 1 橫指。

1.2手術(shù)及麻醉方法

2組均采用氣管插管全身麻醉。取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，留置導尿管，置入舉宮器;于臍上緣（ 或?qū)m體上緣 3 ～ 4 橫指）穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡，于第一穿刺孔下方兩側(cè)鎖中線處取第二、第三穿刺孔，左側(cè)髂前上棘內(nèi)4cm處取第四穿刺孔;探查盆腹腔情況，對于影響操作的較大子宮肌瘤，尤其是特殊部位的肌瘤（例如宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤等），先給予剝除，以充分暴露術(shù)野，并獲得較大的操作空間;Ligasure自左側(cè)輸卵管傘端凝切輸卵管系膜至峽部（保留輸卵管者凝切輸卵管峽部），凝切卵巢固有韌帶（ 切除卵巢者斷扎骨盆漏斗韌帶） ，凝切左側(cè)子宮圓韌帶，打開同側(cè)闊韌帶前后葉，同法處理右側(cè); 打開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱至宮頸外口水平，分離宮旁疏松結(jié)締組織，裸化子宮血管，于宮頸峽部水平電凝并切斷左側(cè)子宮血管，凝切左側(cè)主、骶韌帶，同法處理右側(cè)。經(jīng)陰道組換用舉宮杯，沿著杯緣環(huán)形切開陰道穹窿部，子宮完全游離后根據(jù)子宮大小和形狀，分別采取鏡下用單極電鉤將子宮體劈半切開成2～4塊、或經(jīng)陰道“削蘋果”等方法自陰道取出，腹腔鏡下縫合陰道殘端。分碎器組則在子宮峽部離斷子宮血管后，用線圈套扎子宮峽部，待子宮體因缺血而變紫后，擴大左側(cè)穿刺孔至15～20 mm，用子宮分碎器自線結(jié)上碎取出大部分子宮體及肌瘤，再按常規(guī)腹腔鏡子宮全切方法凝切主韌帶、骶韌帶，上舉宮杯環(huán)切陰道穹隆部，自陰道取出剩余部分子宮，腹腔鏡下縫合陰道殘端。

1.2觀察指標與判定標準

觀察兩組標本取出成功率、手術(shù)時間、術(shù)中出血情況、術(shù)后排氣時間、術(shù)后留置尿管時間，術(shù)后住院時間。

1.3統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 21.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，比較采用 t 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1兩組標本取出成功率比較

所有患者均成功取出標本，未出現(xiàn)取出失敗的情況。經(jīng)陰道組及分碎器組標本取出成功率均為 100%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2兩組手術(shù)時間，術(shù)中出血情況比較

經(jīng)陰道組手術(shù)時間，明顯短于分碎器組（P<0.05）。經(jīng)陰道組術(shù)中出血量，明顯少于分碎器組（P<0.05）。

2.3 兩組術(shù)后排氣時間、留置尿管時間、術(shù)后住院時間比較

兩組術(shù)后排氣時間、住院天數(shù)及尿管時間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。（見表1）

3.討論

過去認為超過妊娠12周的大子宮，因為子宮體積大，術(shù)中視野

受限，充分暴露手術(shù)部位，解剖離斷血管和韌帶困難，而且將切除的子宮自腹腔內(nèi)取出也比較困難，以開腹手術(shù)為宜[5]。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高、器械的更新以及適應證的不斷擴展，腹腔鏡下大子宮切除術(shù)的開展已越來越廣泛。陰道是取出子宮的天然渠道，但將切下的大子宮自狹小的陰道內(nèi)取出并非易事，肌瘤分碎器原本作為肌瘤剔除后從腹內(nèi)取出的方式，將其應用于大子宮腹腔鏡標本取出，顯著降低了手術(shù)難度。但是在使用電動分碎器進行子宮切除術(shù)或子宮肌瘤切除術(shù)時，有將不可預見的腫瘤組織尤其是子宮肉瘤播散的風險[4]，Togas Tulandi報道使用分碎術(shù)的腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)或子宮切除術(shù)可造成醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、寄生性肌瘤及腹膜播散性平滑肌瘤[6]。有鑒于此，部分婦科學者重新將目光聚焦回更傳統(tǒng)的經(jīng)陰道取子宮標本。經(jīng)陰道取出標本的難度主要在于：來回在陰道內(nèi)牽拉標本，有可能造成陰道裂傷，在陰道內(nèi)切割標本，有可能造成周圍臟器損傷，取標本不順利時容易失去耐心，不經(jīng)意間會使操作力量加大，暴力牽拉會加大組織損傷[7]。對此我院進行了以下改進：1、較大的、影響術(shù)野暴露的尤其是宮頸、闊韌帶等特殊部位的子宮肌瘤，可先予以剝除，既充分暴露了術(shù)野，又減小了子宮體積;2、對于估計經(jīng)陰道“削蘋果”式取出困難的標本，可在腹腔內(nèi)縱向切開，分成2-4塊再取出，經(jīng)此處理后，標本呈狹長形，經(jīng)陰道取出時較為輕松，不需反復牽拉，減少損傷風險。

本研究中，經(jīng)陰道組標本取出成功率和分碎器組均為 100%，經(jīng)陰道組手術(shù)時間明顯短于分碎器組，考慮與分碎器組術(shù)中需擴大穿刺孔、安裝分碎器消耗時間、子宮較大時分碎器需多次進出腹腔有關(guān);經(jīng)陰道組術(shù)中出血量明顯少于分碎器組，考慮與分碎器組手術(shù)時間較長、創(chuàng)面相對大、創(chuàng)面暴露時間長、術(shù)中出血量的計入方法有關(guān)，分碎器組碎取標本時子宮內(nèi)的積血流出，被吸引器吸出計入出血量，而經(jīng)陰道組子宮內(nèi)積血流出較少，計入總出血量亦少。術(shù)后肛門排氣時間、留置尿管時間、術(shù)后住院時間兩組無明顯差異。

綜上所述，腹腔鏡大子宮切除術(shù)中經(jīng)陰道和分碎器取出標本成功率、術(shù)后肛門排氣時間、留置尿管時間、術(shù)后住院時間相似，但經(jīng)陰道取出標本可有效縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、減少術(shù)中病灶播散，改善患者術(shù)后健康水平。

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