非心臟手術后心肌損傷的研究進展

皇甫媛媛 韓志強

摘要：非心臟手術后心肌損傷是非心臟外科手術的常見并發(fā)癥，有較高的術后發(fā)病率和死亡率。因其發(fā)病隱匿，常導致嚴重的并發(fā)癥。本文將從MINS的定義、導致MINS的危險因素、MINS的診斷與預防等方面進行綜述，以提高臨床醫(yī)生對MINS的認識和警惕，為早期識別和預防 MINS提供參考。

關鍵詞：非心臟手術后心肌損傷;肌鈣蛋白

【中圖分類號】R542.2 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）05-138-01

最近的報告顯示，非心臟手術后心肌損傷（myocardial injury after noncardiac surgery，MINS）是一種常見的并發(fā)癥，有較高的術后發(fā)病率和死亡率。這種損傷通常發(fā)生在沒有明顯臨床缺血癥狀的患者身上;因此，在沒有常規(guī)的術后心肌肌鈣蛋白測量的情況下，它經(jīng)常在臨床實踐中被忽略[1]。本文將從MINS的定義、導致MINS的危險因素、MINS的診斷與預防等方面進行綜述，以提高臨床醫(yī)生對MINS的認識和警惕，為早期識別和預防MINS提供參考。

1.MINS的定義

MINS被定義為在手術期間或術后30天內發(fā)生的心肌缺血所致的相關心肌損傷[2]。MINS的定義比心肌梗死的定義更廣泛，它不僅包括心肌梗死，還包括其他因缺血導致的與預后相關的圍手術期心肌損傷。MINS不包括由非缺血性病因（如肺栓塞、敗血癥）引起的圍手術期心肌損傷。心肌損傷是非心臟手術后最常見的心血管并發(fā)癥，心血管風險增高的患者中心肌損傷的發(fā)生率約為術后心肌梗死的30倍[3]。MINS的高發(fā)病率和隱匿性，以及對患者術后死亡率的重大影響，強調了早期認識與識別圍手術期心肌損傷的重要性。

2.MINS的危險因素

MINS 的發(fā)生機制目前不明確，有學者認為心肌損傷與術中氧供應和氧需求不平衡有關[4]，這可能與患者術前基礎疾病、術前心理狀態(tài)、手術類型和麻醉過程都息息相關[2]。有研究表明，發(fā)生MINS的患者明顯更有可能患有高血壓、冠心病、糖尿病、外周動脈疾病、既往MI、心力衰竭和腎臟疾病[2-3]。MINS的發(fā)生與圍手術期多種因素相關[5]：低血壓、心動過速、低體溫、急性疼痛、術中出血量等。

3.MINS的診斷

心肌肌鈣蛋白（Cardiac troponin ， cTn）是一種參與心肌收縮的細胞內蛋白[6]，當心肌細胞缺血、損傷、壞死時，細胞膜通透性增加，cTn 進入血液循環(huán)。大型國際研究非心臟手術患者血管事件隊列評估（VISION）中報道，MINS的最佳診斷標準是血清肌鈣蛋白升高[7]，這是心肌損傷的一種高度敏感和特異性的標記物。然而，傳統(tǒng) cTn 檢查方法靈敏度相對不高，難以檢測到因心肌缺血或損傷導致血液循環(huán)中低水平的cTn[7]。超敏肌鈣蛋白反映檢測試劑的特征，通過加大樣本檢測量、增加標記抗體濃度及延長反應時間等方法，大幅度提高了檢測的靈敏度[8]。MINS診斷標準為因心肌缺血或損傷導致的（排除非心肌缺血病因如膿毒血癥、肺栓塞、心房顫動等）血漿 hs‐cTnT 升高（血漿hs‐cTnT濃度>65 ng/L或者20～65 ng/L且圍手術期變化絕對值至少5 ng/L），伴或不伴有心肌缺血癥狀。

4.MINS的預防

大多數(shù)的MINS患者無明顯臨床癥狀，心電圖變化不明顯，常常被漏診。因此，對于MINS高危患者，圍術期應連續(xù) 3 d 動態(tài)監(jiān)測超敏肌鈣蛋白和 NT-proBNP 水平[9]。如果檢測到肌鈣蛋白升高，需進一步完善心電圖檢查并及時請心內科醫(yī)生會診，給予藥物治療。但目前藥物治療是否可以降低MINS的死亡率，目前相關研究較少，效果仍未明確，還需更多臨床試驗研究。

小結

MINS是常見的圍術期并發(fā)癥，因其高發(fā)病率和隱匿性，常導致嚴重的并發(fā)癥。因此，加強對高危患者術前評估，精細麻醉管理，術中維持麻醉平穩(wěn)，及時糾正心動過速和低血壓，并在術后嚴密監(jiān)測肌鈣蛋白水平，有助于早期診斷MINS，改善患者預后。

參考文獻：

[1] Biccard BM， Scott DJA， Chan MTV， et al. Myocardial Injury After Noncardiac Surgery （MINS） in Vascular Surgical Patients： A Prospective Observational Cohort Study. Ann Surg. 2018;268（2）：357-363.

[2]郭鏡飛，李楠，喬紅，尚美霞，李雙玲.非心臟手術后心肌損傷的危險因素[J].中華麻醉學雜志，2020，40（02）：143-145.

[3] van Waes JA， Nathoe HM， de Graaff JC， et al. Myocardial injury after noncardiac surgery and its association with short-term mortality. Circulation. 2013;127（23）：2264-2271.

[4] Ardehali A， Ports TA. Myocardial oxygen supply and demand. Chest. 1990;98（3）：699-705.

[5]史宛瑞，張建峰，韓永正.圍術期低血壓在非心臟手術后心肌損傷中的研究進展[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2021，21（05）：423-427.

[6]饒正歡，張俊峰，江偉.超敏肌鈣蛋白T在非心臟手術后心肌損傷中的診斷價值[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2020，41（07）：718-721.

[7]A. Sigamani， Perioperative vascular events and myocardial injury after noncardiac surgery in vascular surgery： an overview of the current emerging evidence and guidelines， Indian J. Vasc. Endovasc. Surg. 4 （4） （2017） 144–151.

[8]中華醫(yī)學會心血管病學分會， 中華心血管病雜志編輯委員會. 高敏心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動脈綜合征中的應用中國專家共識[J]. 中華檢驗醫(yī)學雜志， 2012， 35（12）： 1073‐1076.

[9] Devereaux PJ， Sessler DI， Leslie K， et al. Clonidine in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med. 2014;370（16）：1504-1513.