基層心血管醫師冠脈介入培訓的帶教經驗及體會

鄧松柏 景小東

【摘要】我國冠心病患病率仍持續增加，在廣大農村，急性心肌梗死的救治水平仍不足，特別是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的急診PCI再灌注治療存在短板，培養成熟合格的基層介入醫學人才對提升基層STEMI患者的診治有重要意義。本文將我們中心對基層介入培訓學員急診PCI手術能力培訓的帶教體會總結如下。

【關鍵詞】急性心肌梗死;醫學培訓;介入治療

【中圖分類號】R714.252 ? 【文獻標識碼】A ? 【文章編號】2026-5328（2021）06-117-01

根據《中國心血管病健康和疾病報告2019》報道[1]2017年心血管病死亡率仍居首位，高于腫瘤瘤及其他疾病。農村心血管病死亡率從 2009 年起超過并持續高于城市水平。2017 年農村心血管病死亡占全部死因的比率為45.91%。我國的心血管病患病率處于持續上升階段，推算心血管病現患人數3.30億，其中冠心病就達1100萬。盡管從2001年以來，我國急性心肌梗死患者急診的經皮冠狀動脈介入治療（PCI）比例明顯增加，但在廣大農村，心血管疾病來勢洶洶，臨床“短兵相接”時，基層醫務人員對急性心肌梗死患者的診療水平，特別是介入水平是否有提升對STEMI患者診治有重要意義。現將我們中心對基層介入培訓學員急診PCI手術能力培訓的帶教體會總結如下。

1.加強基礎理論學習

1.1參照全球心肌梗死統一定義[2]，掌握心肌梗死診斷標準、定義及分型。同時擴展心肌梗死臨床診斷，包括典型及不典型癥狀、心電圖表現及罪犯血管定位、心肌損傷標志物的變化特點;

1.2 根據胸痛診斷流程，掌握急性胸痛的診斷及鑒別診斷[3]，特別是需要除外主動脈夾層累積冠狀動脈所導致的急性心肌梗死，這類病人在基層醫院容易被誤診為原發冠脈疾病而上臺行急診PCI;

1.3 學習掌握橈動脈、股動脈入路的解剖，冠狀動脈的正常解剖、命名以及變異，了解尺動脈、肱動脈及遠端橈動脈的解剖。

1.4 掌握血栓處理辦法[4]，冠狀動脈無復流及慢血流的識別及處理方法[5]。

2.冠狀動脈造影技能培訓

2.1 培養手術醫生在術前需要探視病人，掌握患者病史、一般情況及檢查結果，這對術中決策判斷十分重要。

2.2 入路選擇，血管穿刺注意事項。主要掌握橈動脈及股動脈，其次需要熟悉肱動脈、遠端橈動脈、尺動脈穿刺注意要點，止血要點，血管并發癥的處理。

2.3 熟悉造影相關器械，不同入路選擇選擇有所不同，掌握造影體位及不同體位下冠狀動脈走形;

2.4 造影要求： 造影導絲前進過程要求全程透視，避免入路并發癥; 強調整個通道排氣的重要性，觀察壓力的重要性以盡量避免氣栓、夾層等并發癥發生，強調術中的抗凝，如肝素或者比伐盧定，避免血栓事件。推注造影劑力度及速度，曝光時間的要求。注意每一次電影都需要密切觀察壓力及排氣情況，監測患者心電及血壓，若壓力衰減，一定需要查明原因后再繼續操作。培訓過程中一定需要反復強調腔內動脈壓力的重要性，以預防并發癥發生。

2.4 培訓學員從消毒鋪巾做好無菌觀念培養到循序漸進熟練掌握各個步驟后開始獨立造影，時間1-3個月，注意各個細節培養。

3. 介入操作培訓

3.1 先培訓學員對A型病變的處理能力，熟練掌握對該類病變處理后才進行簡單分叉病變（非左主干分叉病變），扭曲病變及長病變的處理，鈣化病變，最后到復雜分叉病變處理，一個循序漸進的培訓模式。先讓其當一組配合手術，講解各種操作細節，掌握到一定程度再讓其開始操作導絲及球囊擴張再到支架植入，并需要掌握血栓抽吸及IABP的使用。

3.2 加強學員對急診PCI術中常見病變的認識，如血栓病變、冠狀動脈自發性夾層、血腫，同時需要掌握冠狀動脈腔內影像學下這些病變的特點[6，7]。

3.3通過多媒體教學及互聯網教學讓其掌握相關知識，如加入冠狀動脈介入相關微信群，APP使用，觀摩別人的特殊病例，怎樣制定手術策略，怎樣處理并發癥及術中的一些操作小技巧。

4.實戰操作

4.1 在培訓中心導師帶教學作為一助，手把手帶教，術中將理論聯系實際講解各操作步驟及注意事項。

4.2 通過PBL教學，模擬臨床實際情況，培養其解決實際問題的臨床思維。培訓學員經過理論及操作考核合格后，回當地單位手術期間，最初20例病例需要導師在互聯網連線下實時指導操作。

4.3 建立微信群，建立病例討論制度，制定手術方案及術中可能出現的情況及處理方案，術后需要復盤，總結每一例手術的經過，吸取經驗教訓。

結語：總之，冠狀動脈介入治療是一門理論緊密聯系實踐的學科，對介入醫師綜合素質要求極高，特別是在急診PCI治療中。所以培養出一位合格到成熟的冠狀動脈介入醫師需要付出很多，這是一個循序漸進的過程，需要不斷的摸索與總結，并付諸于實踐。

【參考文獻】

[1].中國心血管健康與疾病報告編寫組[J]. 中國循環雜志.2020. 35（9）. 833-854

[]. 梁峰，胡大一，方全，等. 心肌梗死定義的全球統一和更新完善[J]. 中國循證心血管醫學雜志，2018，10（9）：1025-1030，1047.

[3]. 中華醫學會，中華醫學會雜志社，中華醫學會全科醫學分會，等. 胸痛基層診療指南（2019年）[J]. 中華全科醫師雜志，2019，18（10）：913-919.

[4]. 馬玉良，王偉民，劉健，等. 急性ST段抬高心肌梗死患者直接經皮冠狀動脈介入治療中的血栓處理策略[J]. 中國介入心臟病學雜志，2010，18（1）：9-12.

[5]. 張成茹，陳春紅. 冠狀動脈介入治療中無復流現象的研究進展[J]. 中西醫結合心腦血管病雜志，2021，19（4）：600-603.

[6]. 李麟，王永莉，董豐，等. 光學相干斷層成像對ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI治療的影響[J]. 國際醫藥衛生導報，2019，25（15）：2456-2459.

[7]. 趙磊磊. IVUS在STEMI患者臨界病變急診介入診療中的應用研究[D]. 河南：河南科技大學，2016.

作者簡介：通訊作者：景小東，主治醫師，主要從事冠心病介入治療

重慶醫科大學附屬第二醫院心血管內科 ?400010