異常子宮出血診治指南

李小燕

作為婦科臨床一種十分常見的病癥，異常子宮出血對育齡期女性的生活質量、心理健康等具有非常嚴重的影響。目前，國際婦產科聯盟（FIGO）相繼對“正常和異常子宮出血相關術語”的共識及“育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類PALM-COEIN系統”進行了用詞統一，以便能更好地指導臨床診治。

一、異常子宮出血定義

異常子宮出血（AUB）與月經過多、子宮不規則出血具有一定區別，主要是指源自子宮腔的異常出血，與正常月經周期頻率、規律性、經期長度以及經期出血量其中任意一項不符。本文所提出的異常子宮出血并不包含青春期和絕經后出血，同時排除妊娠、產褥等相關出血。

1、正常月經周期頻率。月經周期頻率<21d，稱之為月經頻發;月經周期頻率>35d，稱之為月經稀發。

2、周期規律性。月經周期規律<7d為規律月經，周期規律≥7d為不規律月經;≥6月無月經則為閉經。

3、經期長度。經期長度>7d為經期延長;經期長度<3d為經期過短。

4、出血量。經期出血量>80ml為月經過多;經期出血量小于5ml為月經過少。

二、AUB分類及診斷流程

（一）AUB分類

1、按照發病因素AUB分類可以分為器質性改變AUB和影像學及病理學無法確診的AUB兩種，其中器質性改變AUB包括子宮內膜息肉所致（AUB-P）、子宮腺肌病所致（AUB-A）、子宮肌瘤所致（AUB-L）以及子宮內膜惡變所致（AUB-M）。無子宮結構性病變AUB又包括全身凝血相關疾病（AUB-C）、排卵障礙所致（AUB-O）、子宮內膜局部異常障礙所致（AUB-E）、醫源性AUB（AUB-I）、未分類AUB（AUB-N）。

2、按照發病進程可以分為慢性AUB和急性AUB。近6個月內出現3次及以上AUB，且不需要進行緊急處理，但需要進行規范化的臨床治療，則稱之為慢性AUB。若出現嚴重大出血，需要進行緊急處理來進一步控制出血量，則為急性AUB，可發于有慢性AUB或無慢性AUB患者。

（二）AUB病因診斷流程

能否準確獲取患者病史在很大程度上決定了診斷的精確性，通常AUB病因診斷多采用排除法。采用規范法詢問患者的月經史，以此來排除妊娠、產褥等相關出血，從而確定異常子宮出血的模式。接著應做詳細的身體檢查，包括盆腔、血常規、血HCG、性激素、子宮內膜活檢等，通過影像學及病理學檢查排除器質性疾病、醫源性出血、宮頸炎、衣原體感染等。最后確定有無排卵及無排卵的病因。

三、AUB幾類常見病因的臨床表現與治療

（一）AUB-P

1、AUB-P臨床表現。單發或多發子宮內膜息肉，在AUB婦女中約有21%-39%為子宮內膜息肉。其臨床表現為正常有規律的月經前發生出血、月經量過多、不規則出血等。少數婦女會發生腺體不典型增生或惡變。

2、AUB-P診斷。月經干凈后3-7天是檢查的最佳時期，通常經過B超可以發現息肉存在，若需要確診則需要行宮腔鏡摘除術進行病理檢查。

3、AUB-P治療。臨床上AUB-P治療需視患者情況而定，若子宮內膜息肉直徑小于1cm，且患者身體無明顯不適癥狀，1年內自然消失率為27%，惡化概率不高，可采取隨診觀察的方式。若患者子宮內膜息肉直徑較大且表現出癥狀，可以行宮腔鏡息肉摘除術或刮宮術，但是這類手術有一定的復發風險。對于手術后多次復發且無生育要求的，建議采取子宮內膜切除術，降低術后復發的風險，對于惡性病變風險較高的可考慮行子宮切除術。

（二）AUB-A

1、AUB-A臨床表現。AUB-A又稱之為子宮腺肌病，主要分為彌漫性和局限型兩類，其主要臨床表現為月經量較多、月經周期延長，部分患者在有規律月經前發生出血及不孕等病癥，多數患者還伴有痛經等癥狀。

2、AUB-A診斷。根據患者典型病癥、體征以及血CA125水平進行初步診斷，同時結合超聲進行輔助檢查，若需要確診還是需經由病理檢查方可確診。

3、AUB-A治療。根據患者年齡、病情實際以及生育需求，有藥物治療和手術治療兩種治療方式。對于病癥不明顯、病情較輕且不愿意手術的患者，可以采取藥物治療，服用COC、LNG-IUS以及GnRH-a等。若患者病情較重，但年齡偏大，藥物治療不明顯且無生育需求的，可采用子宮全切術。若患者有生育需求，可采取局部病灶切除術聯合促性腺激素釋放激素激動劑治療方案，同時根據患者術后情況酌情予以輔助生殖技術治療。

（三）AUB-L

1、AUB-L臨床表現。子宮平滑肌瘤根據生長部位的不同，可以分為黏膜下肌瘤和其他肌瘤兩種類型，其中又以黏膜下肌瘤最易引發AUB。子宮肌瘤無明顯癥狀，僅在體檢時檢出，但也多伴有經期延長、月經量過多等臨床表現。

2、AUB-L診斷。經盆腔B超及宮腔鏡可檢出，確診需要經病理檢查而定。

3、AUB-L治療。根據肌瘤生長部位、病情嚴重程度、肌瘤大小、數量以及是否具有生育需求等因素，對癥制定相應的治療方案。若黏膜下肌瘤合并發生AUB患者，可行宮腔鏡聯合腹腔鏡肌瘤剔除術;若目前無生育需求、月經量過多的患者，可以服用避孕藥和LNG-IUS來控制病癥。而對于尚未完成生育或是還有生育需求的患者，可以采取GnRH-a、米非司酮進行治療，治療周期視患者病情而定，通常為3-6個月，待患者肌瘤變小且子宮出血癥狀得到控制后，輔以輔助生殖技術進行后續治療。若患者子宮肌瘤已經對宮腔形態造成嚴重的影響，對于無生育需求的可以通過宮腔鏡、腹腔鏡行剖腹剔除肌瘤術，而對于有生育需求的可以采取海扶治療。

（四）AUB-M

1、AUB-M臨床表現。子宮內膜不典型增生是癌變的前期征兆，有研究數據顯示，存在子宮內膜不典型增生的患者癌變的幾率達到8%-29%。該病癥常見于肥胖、多囊卵巢綜合征患者，其臨床多表現為不規則子宮出血，并常與月經稀發交替出現，同時部分患者伴有不孕。

2、AUB-M診斷。B超顯示子宮內膜過度增厚且伴有不均勻回聲，若藥物治療療效不佳，則需要經診刮進行子宮內膜活檢，對于經濟條件許可的患者，可通過宮腔鏡直接進行活檢。

3、AUB-M治療。AUB-M治療方案需要根據患者病情、年齡、內膜病變程度以及生育需求而定。若年齡超過40歲且無生育需求的，可行子宮全摘術;若年紀小，有生育需求的，在充分評估患者實際病情后，可以選用全周期連續高效合成孕激素行子宮內膜萎縮術治療，待用藥3-6月后再行刮診吸宮術。若用藥3-6月后，子宮內膜病變情況味得到明顯控制，且沒有發生逆轉，則需要繼續加大劑量，待3-6月后再次進行復查，直至子宮內膜不典型增生消失，則停止孕激素，改為輔助生殖技術進行配合治療。在使用孕激素時，應同時加強對肥胖、胰島素抵抗等導致子宮內膜增生的病因進行治療。

（五）AUB-C

1、AUB-C臨床表現。AUB-C主要是指全身性凝血功能異常所導致的子宮異常出血，包括各類型白血病、各種凝血因子異常、血小板減少等。相關報道顯示，在月經過多婦女中，存在全身性凝血異常的占比約13%。當患者出現凝血功能異常時，不僅表現為月經過多，同時還會伴有經期延長、在有規律月經期前出現子宮出血等表現。

2、AUB-C診斷。對于表現為月經過多的患者，必須要排查是否存在凝血異常情況，可以通過詢問病史來進行確診，若患者滿足以下三個問題中的其中一個，則可能存在凝血異常，包括：①月經初潮時過多;②滿足產后、外科術后以及牙科操作后出血等病史中的1條;③滿足每月1-2次瘀傷、每月1-2次流鼻血、經常性牙齦出血2條或以上。

3、AUB-C治療。AUB-C治療應以血液科治療為主，婦科治療為輔。婦科治療主要以藥物治療為主，主要是通過大劑量高效合成孕激素子宮內膜萎縮術對月經量進行有效控制。若患者出現盆腔器官充血可以適量添加丙酸睪酮來緩解病癥。若藥物治療療效不佳時，在血液科有效控制患者病情的基礎上，可以行婦科手術，并根據患者實際情況選擇行子宮內膜切除術還是子宮全切術。

總之，子宮異常出血治療有藥物治療和手術治療過程兩種方式。年齡、生育需求以及AUB病情程度等是治療方案選擇的主要考慮因素。其中藥物治療以補鐵、激素和非激素療法為主，手術治療則多以子宮內膜切除、子宮全切以及病灶摘除為主。檢查手段則包括超聲、宮腔鏡、病理活檢等。在臨床上應高度重視病因的確定，要區分好器質性和功能性AUB，科學合理的對癥治療。

（廣安市廣安區人民醫院 婦產科 638000）