心臟瓣膜病術后ICU監護室住院時間延長的多因素分析

高勇 方茂源 宋劍非

摘要：背景：心臟手術后患者在重癥監護病房（ICU）停留時間的延長對總體成本和資源利用率有重要影響。本研究的目的是找出延長ICU停留時間（≥72h）的圍手術期因素。方法：收集2018年12月到2019年12月在桂林醫學院附屬醫院心臟手術后住進ICU的156例成年患者，記錄人口學和臨床特征、合并癥、術中變量和術后第一天早晨的常規血液學和生化檢查結果。結果：男性81例（51.92%），女性75例（48.08%）。所有患者的平均手術時間為247min，中位數為239min（四分位數范圍為204-284min），平均體外循環時間114min，中位數為103min（四分位數范圍為84-135min），ICU住院時間平均值為89小時，中位數為73小時（四分位數范圍為50-114h），平均術后住院時間12.5天，中位數為12天（四分位數范圍為9-15天）。83例（53.2%）患者被歸類為ICU延長（≥72h）。Logistic回歸模型：年齡（OR=1.054，95%CI 1.001～1.110，P=0.046）、NYHA分類（OR=2.562，95%CI 1.043～6.121，P=0.040）、術后總膽紅素（OR=1.025，95%CI 1.002～1.049，P=0.031）、術后CKMB（OR=1.023，95%CI 1.004～1.042，P=0.020）是ICU延長的獨立危險因素。結論：年齡高、NYHA分級高、術后總膽紅素升高、術后CKMB升高與ICU停留的延長密切相關。

關鍵詞：心臟瓣膜病;ICU停留時間;危險因素

【中圖分類號】R322 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2020）01-013-02

隨著我國老齡人口增多，加上在危重病人的治療和支持護理方面的進步，導致了心臟手術患者的年齡、合并癥和疾病復雜度增加，需要延長重癥監護病房住院時間（Prolonged intensive care unit length of stay PrICULOS）的患者的比例越來越高。ICU住院時間延長通常與住院死亡率增加、住院天數增加以及遠期預后不良有關[1]。心臟手術后在ICU長時間停留對總體治療成本和資源利用率有重大影響。

有些患者家屬懷疑PrICULOS是否是由于手術方面因素或醫院護理不佳，而不是患者本身因素（例如合并癥、年齡等）所致。醫護人員對了解PrICULOS的危險因素以及確定PrICULOS的可改變因素有著濃厚興趣?！翱尚薷牡摹弊兞勘欢x為可以干預的變量，如優化糖尿病治療、糾正術前貧血等，而不是“不可修改的”變量，如年齡、性別或已確定的并發癥，如透析依賴型腎功能衰竭。

心臟手術后ICU停留（length of stay LOS）定義為病人術后進入ICU到遷出ICU時間h，延長LOS的標準沒有統一定義。在文獻中查閱到定義為ICU住院時間2-7天不等[1-2]。結合國內外文獻，我們將ICU住院≥3d（72h）的患者定義為延長LOS。這項研究的目的是找出心臟手術后需要延長ICU停留時間的危險因素，幫助臨床醫生優化臨床決策。

資料和方法

我們回顧性收集了從2018年12月到2019年12月在桂林醫學院附屬醫院接受心臟瓣膜手術的所有成年患者，共有156名。記錄患者人口學和臨床特征、合并癥、術前超聲心動圖、術中變量、術前和術后24小時記錄常規血液學和生化檢查結果、ICU停留時間。我們將住院期間死亡的患者排除在外，因為如果他們存活下來，他們將更有可能延長ICU住院時間。納入標準是年齡在18歲以上接受體外循環下心臟瓣膜手術患者。排除標準是緊急或二次手術、接受特殊設備（如主動脈內球囊反搏或體外膜氧合）、圍術期死亡。

這些病人的手術類型包括瓣膜手術、聯合瓣膜手術和瓣膜聯合冠狀動脈旁路移植術（CABG）。我們將他們包括在內，是因為接受這些手術的患者共享相同的典型資源（手術室、體外循環、ICU病房等），從醫院運營管理的角度來看，這些患者與其他患者競爭資源。

術后患者被轉移到ICU，在那里他們接受呼吸機支持和密切心電監護。從ICU轉出的決定是由管床醫生和上級主任醫師根據患者的情況做出的。如果患者在臨床上被認為有再次入住ICU的風險，通常不會及早從ICU轉出。這包括有明顯血流動力學不穩定、組織灌注不足、使用IABP或心室輔助裝置（VAD）的患者，以及多器官功能障礙的患者。脫機并拔管標準：①患者神志清醒、握拳有力、咳嗽反射良好;②有滿意的通氣和氧合（例如，在FiO2<40%時，PaO2>60 mmHg，PaCO2為30-50mmHg，pH>7.30，或SpO2>92%）;③血流動力學穩定。患者從ICU遷出到普通病房的標準如下：神志清楚且配合，呼吸頻率<25次/分鐘，無需機械通氣，PaO2>80 mmHg和PaCO2<45 mmHg，血流動力學穩定，并有足夠的鎮痛。

統計學方法

采用IBM SPSS 24對收集的數據進行統計學分析。連續變量報告為平均值（±標準差）或中位數（四分位數范圍），取決于變量是參數變量還是非參數變量。對連續變量進行參數數據的t檢驗和非參數數據的Mann Whitney U檢驗;分類變量報告為n（%），使用χ2檢驗或Fisher‘s精確檢驗進行分析[3-4]。為了確定術后LOS的預測因素，首先進行了單變量Logistic回歸以選擇與術后LOS顯著相關的變量，然后將p<0.10的因素納入多因素分析。采用向后逐步Logistic回歸分析確定對術后LOS有獨立影響的因素。使用p值0.05來輸入因子，使用0.1來刪除因子。P<0.05表示差異有統計學意義。

結果

共收集156例患者臨床資料，其中男性81例（51.92%），女性75例（48.08%）。所有患者的平均手術時間為247min，中位數為239min（四分位數范圍為204-284min），平均體外循環時間114min，中位數為103min（四分位數范圍為84-135min），ICU住院時間平均值為89小時，中位數為73小時（四分位數范圍為50-114h），平均術后住院時間12.5天，中位數為12天（四分位數范圍為9-15天）。83例（53.2%）患者被歸類為ICU延長（≥72h）。在ICU停留時間較長的患者年齡較高，54.0（49.5，62.0）vs 59.0（53.0，65.0） P=0.008;紐約心臟協會分級（NYHA）較高，Ⅲ～Ⅳ42（57.5%）VS 62（74.7%）P=0.023;有更多的合并癥，查爾森合并癥指數， 2（1，3）VS 3（2，3），P=0.003;APACHE評分較高，5（4，6）VS 5（4，7），P=0.035;血小板稍低，225（187，281）VS 201（151，239），P=0.003。

手術方面的因素差異分析發現，ICU延長組患者在手術類型中聯合瓣膜、瓣膜聯合冠脈搭橋比例更高，差異有統計學意義，P=0.043; ICU延長組患者體外循環時間更長97min（79，126）VS 116min（90，142），P=0.019。術后第一天晨抽血檢查生化指標發現血小板、總膽紅素、乳酸脫氫酶、肌酐、腎小球濾過率、CKMB、α-HBDH、肌鈣蛋白差異有統計學意義，P值均<0.05。采用向后逐步Logistic回歸分析確定對術后LOS有獨立影響的因素，年齡（OR=1.054，95%CI 1.001～1.110，P=0.046）、NYHA分類（OR=2.562，95%CI 1.043～6.121，P=0.040）、術后總膽紅素（OR=1.025，95%CI 1.002～1.049，P=0.031）、術后CKMB（OR=1.023，95%CI 1.004～1.042，P=0.020）是ICU延長的獨立危險因素。

討論

我們的研究發現年齡是ICU延遲的危險因素，延遲組中位年齡比正常組大5歲。另外NYHA分級晚期也是其危險因素，Ⅲ～Ⅳ患者ICU延長是Ⅰ～Ⅱ患者的2.562倍，95%CI 1.043～6.121。原因可能是NYHA分級為Ⅲ-Ⅳ級的患者在低于一般活動量或休息狀態就出現疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛，他們的一般情況相對較差，整體狀態不佳，病程可能更長。臨床醫生需對患者心功能分級認真評估，特別關注NYHA分級高的患者。

術后第一天血清總膽紅素可作為ICU住院時間延長的危險因素17.20umol/L（10.75，30.33）VS 23.42umol/L（16.00，39.76）（OR=1.025，95%CI 1.002～1.049，P=0.031），對照組的中位數膽紅素水平在正常范圍內，而延長組則升高明顯，比值比為1.025。也有別的作者[5]發現術后總膽紅素是ICU延長的危險因素，原因可能是冠狀動脈旁路移植術后膽紅素及肝酶的短暫而非永久性改變可能與肝血流減少、缺氧或泵致炎癥有關，體外循環時，總血流量下降約20%，肝動脈血流量下降約20%-45%。

心肌酶譜測定主要包括：肌酸磷酸激酶（CK）、肌激酶同工酶（CK-MB）、谷草轉氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）。當心肌細胞因多種原因發生炎癥（心肌炎）、壞死（心肌梗死）時，心肌細胞中所含的酶類即可進入血中，血液內這些酶的活性（含量）增高。由于用于輔助診斷心臟病的酶類并非一種，故稱為“心肌酶譜”。我們的研究單因素分析發現ICU正常組和延長組，CK-MB、AST、LDH都有統計學意義的差別（P<0.05），但Logistic逐步回歸分析發現僅CK-MB有統計學意義的差別（OR=1.023，P=0.020）。

本研究的不足之處。①本項研究缺乏足夠多的病例數據，故我們致力于建立一個簡明的模型，用盡可能少的預測因子解釋最大的變異。②本研究可能遺漏了罕見事件的納入，如腎功能衰竭和中風，這些事件對ICU LOS有很高的影響。③在一些統計分析中，小樣本容量排除了包括影響LOS的潛在因素的完整列表和降低研究能力的風險。④未對獨立危險因素做進一步的統計學分析，確定變量的截點。

總結

我們的研究發現年齡、NYHA分類、術后總膽紅素、術后CKMB是ICU延長的獨立危險因素。對導致高ICU資源使用率的因素進行適當的管理，資源規劃可能會更加有效。臨床醫生可以在手術前通過積極的治療啟動預防措施，以減少危險因素。

參考文獻：

[1]Diab MS， Bilkhu R， Soppa G，et al.The influence of prolonged intensive care stay on quality of life， recovery， and clinical outcomes following cardiac surgery： A prospective cohort study[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2018，156（5）：1906-1915 e1903.

[2]Manji RA， Arora RC， Singal RK，et al.Early Rehospitalization After Prolonged Intensive Care Unit Stay Post Cardiac Surgery： Outcomes and Modifiable Risk Factors[J].J Am Heart Assoc，2017，6（2）

[3]Lamarche Y， Elmi-Sarabi M， Ding L，et al.A score to estimate 30-day mortality after intensive care admission after cardiac surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2017，153（5）：1118-1125 e1114.

[4]Kapadohos T， Angelopoulos E， Vasileiadis I，et al.Determinants of prolonged intensive care unit stay in patients after cardiac surgery： a prospective observational study[J].J Thorac Dis，2017，9（1）：70-79.

[5]Pimentel MF， Soares MJF， Murad JAJ，et al.Predictive Factors of Long-Term Stay in the ICU after Cardiac Surgery： Logistic CASUS Score， Serum Bilirubin Dosage and Extracorporeal Circulation Time[J].Braz J Cardiovasc Surg，2017，32（5）：367-371.

（1.桂林醫學院臨桂臨床醫學院541000;2.桂林醫學院附屬醫院胸外科541000;3.桂林醫學院第二附屬醫院胸外科541000）