術(shù)中CT-超聲融合成像與常規(guī)超聲定位下經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)的比較研究

陽光 張玉龍 瞿根義 向茂林 湯乘 王佳威 徐勇

摘要：目的：對(duì)比研究術(shù)中CT-B超融合成像與常規(guī)超聲定位下經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)治療腎結(jié)石的療效與安全性。方法：前瞻性收集我院2018年1月至2019年1月行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石患者的臨床資料，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，分為CT-B超組和B超組。總結(jié)兩組患者的目標(biāo)盞定位時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后血紅蛋白下降值、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：本研究共納入122例患者。其中CT-B超組60例，B超組62例。術(shù)前兩組患者在性別、年齡、結(jié)石長(zhǎng)徑、體重指數(shù)方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;CT-B超組和B超組目標(biāo)盞定位時(shí)間[（40.6±17.7）S與（50.5±19.8）S]、手術(shù)時(shí)間[（43.1±15.9）min與（52.2±15.0）min]、術(shù)后發(fā)熱率（5.0%和17.7%）的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CT-B超組和B超組一期結(jié)石清除率（91.7%和88.7%）、術(shù)后血紅蛋白下降值[（9.5±6.4）g/L與（10.1±5.6）g/L]及住院時(shí)間[（7.0±2.2）天與（7.7±2.7）g/L]比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：采用CT-B超融合成像技術(shù)在實(shí)時(shí)超聲定位下行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石，可以縮短患者目標(biāo)盞定位時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，同時(shí)減少手術(shù)并發(fā)癥，值得臨床推廣使用。

關(guān)鍵詞：融合成像技術(shù);經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);結(jié)石;超聲

【中圖分類號(hào)】R730.41 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2020）01-015-02

【Abstract】Objective： Comparative Research on CT During Surgery - The efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy under ultrasound fusion imaging in real-time ultrasound positioning and conventional ultrasound positioning for treating renal calculi. Method： Prospectively collected clinical materials from January 2018 to January 2019 on kidney calculi patients who had undergone percutaneous nephrolithotomy at this hospital， adopted random number chart method to divide them into CT-B ultrasound and B ultrasound groups. Summarized these two groups’ patients’ target calyx positioning time， surgery time， renal stone clearance rate， postoperative hemoglobin rate decrease， hospitalization time and complication rate. Results： This research comprised a total of 122 patients， including 60 in CT-B ultrasound group and 62 in B ultrasound group. Before surgery， the difference between the two groups’ aspects of gender， age， kidney stone length-diameter， and body mass index were not statistically significant （P>0.05）; Difference between CT-B ultrasound group and B ultrasound group’s target calyx positioning time [（40.6±17.7）S and （50.5±19.8）S]， surgery time [（43.1±15.9）min and （52.2±15.0）min]， and rate of postoperative fever （5.0% and 17.7%） was statistically significant （P<0.05）. Difference between CT-B ultrasound group and B ultrasound group’s one-stage stone clearance rate （91.7% and 88.7%）， postoperative hemoglobin rate decrease [9.5±6.4）g/L and （10.1±5.6）g/L] and hospitalization time [（7.0±2.2） days and （7.7±2.7）g/L] was not statistically significant （P>0.05）.

Conclusion： Adopting percutaneous nephrolithotomy under CT-ultrasound fusion imaging technology in real-time ultrasound positioning to treat renal calculi can reduce patients’ target calyx positioning time， reducing surgery time， while also reducing surgery complications. It is worth promoting for widespread clinical use.

【Key words】Image-fusion technique;percutaneous nephrolithotomy;calculus;Ultrasound;

我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為6.50%，南方地區(qū)高達(dá)8.85%，且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。對(duì)于較大的或復(fù)雜性泌尿系結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是最主要的手術(shù)方法，而建立理想的穿刺通道是PCNL手術(shù)成功的關(guān)鍵，可以最大程度上清除結(jié)石，從而達(dá)到最佳的治療效果[2]。CT-超聲融合成像定位是一種新技術(shù)，將實(shí)時(shí)超聲圖像與CT圖像進(jìn)行配準(zhǔn)即可實(shí)現(xiàn)兩種圖像的同步、融合顯示，又整合了超聲與CT兩種影像信息。本研究主要比較術(shù)中CT-超聲融合成像與常規(guī)超聲定位下PCNL手術(shù)治療泌尿系結(jié)石臨床效果方面的差異。

1.資料與方法

1.1臨床資料

選取2018年1月至2019年1月在我科治療泌尿系結(jié)石患者122例。采取隨機(jī)數(shù)字表法分為CT-B超組60例，B超組62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲;診斷為單側(cè)泌尿系結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎解剖異常（如多囊腎、孤立腎等）;慢性腎臟病史或有同側(cè)腹膜后手術(shù)史;伴有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全及凝血功能異常。向患者詳細(xì)解釋研究的目的及方案并簽署知情同意書。研究方案由專業(yè)人員設(shè)計(jì)，并由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：20170853）。

1.2融合影像儀器及方法

儀器：百勝M(fèi)yLab Twice彩色超聲診斷儀，配備二維凸陣探頭（CA541，頻率范圍1-8MHz）、高頻探頭（LA332，頻率范圍3-11MHz），配備CT/MR-US 融合成像系統(tǒng)。

方法：首先，將患者行俯臥位泌尿系CT數(shù)據(jù)（DICOM文件）導(dǎo)入到超聲機(jī)器上。然后使用超聲機(jī)器平臺(tái)固有的融合硬件和軟件，在患者處于俯臥位時(shí)，采用內(nèi)定標(biāo)法（通常選擇腰椎或腎盂作為對(duì)位解剖標(biāo)記）進(jìn)行融合成像的圖像配準(zhǔn)（圖1），平面配準(zhǔn)后，進(jìn)行點(diǎn)配準(zhǔn)以更準(zhǔn)確地匹配雙圖像數(shù)據(jù)集。在實(shí)時(shí)超聲掃描期間，同一平面中的融合后的圖像同步移動(dòng)，對(duì)比觀察，可以更清晰進(jìn)行定位穿刺，建立理想的穿刺通道（圖2）。

1.3手術(shù)步驟

患者取截石位，全麻后，先留置5F輸尿管于患側(cè)輸尿管內(nèi)，再改俯臥位，CT-超聲組予以帶融合影像系統(tǒng)的超聲機(jī)器進(jìn)行定位穿刺，B超組予以普通超聲機(jī)器進(jìn)行定位穿刺。使用18G穿刺針穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞或腎盂，拔出針芯，用10ml注射器抽出尿液后，留置斑馬導(dǎo)絲，尖刀切開皮膚，退出針鞘，使用筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張至20F，置入操作鞘。在輸尿管鏡下找到結(jié)石，予以鈥激光將結(jié)石擊碎并清除，術(shù)側(cè)輸尿管留置5F雙J管，退鏡，留置16F腎造瘺管，絲線固定，術(shù)畢。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);定性資料采用獨(dú)立樣本卡方檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

本研究共納入患者122例，其中CT-B超組60例，男35例，女25例;年齡24～65歲，平均45歲;結(jié)石長(zhǎng)徑2.2～4.5cm，平均3.1cm;體重指數(shù)18～31kg/m2，平均24.6kg/m2。B超組62例，其中男39例，女23例;年齡21～61歲，平均44歲;結(jié)石長(zhǎng)徑2.1～5.2cm，平均3.4cm;體重指數(shù)17～32kg/m2，平均25.1kg/m2。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石長(zhǎng)徑、體重指數(shù)方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

CT—B超組和B超組的目標(biāo)盞定位時(shí)間[（40.6±17.7）S與（50.5±19.8）S，P=0.004]、手術(shù)時(shí)間[（43.1±15.9）min與（52.2±15.0）min，P=0.002]及術(shù)后發(fā)熱率（5.0%和17.7%，P=0.025）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;一期結(jié)石清除率（91.7%和88.7%，P=0.41）、術(shù)后血紅蛋白下降值[（9.5±6.4）g/L與（10.1±5.6）g/L，P=0.62]及住院時(shí)間[（7.0±2.2）天與（7.7±2.7）g/L，P=0.12]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組患者均未輸血治療;2組患者隨訪時(shí)間平均6個(gè)月，均未出現(xiàn)需要再次手術(shù)治療。

3.討論

腎結(jié)石是最常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一，歐洲泌尿外科學(xué)協(xié)會(huì)指南推薦經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療腎結(jié)石>2cm[3]。在PCNL手術(shù)中最關(guān)鍵的一步是對(duì)目標(biāo)腎盞的精確穿刺[4]，這可以通過B超、X線或兩者的結(jié)合定位來實(shí)現(xiàn)[5]。而在PCNL術(shù)中使用CT-B超融合成像定位穿刺，可以很好的結(jié)合B超及X線定位穿刺的優(yōu)點(diǎn)，從而更好的實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)穿刺。

融合成像是一種使用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)的技術(shù)，整個(gè)定位和穿刺過程不需要X射線透視，從而有效減少了輻射暴露時(shí)間。與CT/MRI圖像融合的超聲圖像可以彌補(bǔ)超聲圖像在骨骼和腸道顯示不清的缺點(diǎn)，但仍具有實(shí)時(shí)成像和動(dòng)態(tài)顯示超聲成像固有的血流的優(yōu)勢(shì)。超聲與CT /MRI圖像的融合成像為改善醫(yī)學(xué)成像評(píng)估提供了明顯的優(yōu)勢(shì)，尤其是在介入手術(shù)中[6]。融合成像技術(shù)已廣泛應(yīng)用于肝癌介入治療和前列腺癌穿刺活檢中，以及用于各種圖像指導(dǎo)的程序、體格檢查和產(chǎn)前診斷[7]，但在PCNL手術(shù)中應(yīng)用CT-B超融合成像定位的研究較少[8]。

通過本研究，我們總結(jié)在PCNL術(shù)中使用CT-B超融合成像定位經(jīng)驗(yàn)：PCNL手術(shù)中使用CT-B超融合成像定位的關(guān)鍵步驟是圖像配準(zhǔn)，其準(zhǔn)確性越高，手術(shù)中進(jìn)行穿刺時(shí)誤差越小，所以我們?cè)谛g(shù)前患者行CT檢查時(shí)，讓患者行俯臥位，腎區(qū)腹部墊高，保持與手術(shù)中同一體位行CT掃描，從而能夠增加圖像配準(zhǔn)的準(zhǔn)確性。在手術(shù)中，腎臟隨心跳、呼吸而運(yùn)動(dòng)，不利于圖像配準(zhǔn)，在患者全身麻醉、氣管插管并機(jī)控呼吸的情況下，我們采用利用呼氣末短暫的停頓進(jìn)行觀察及圖像配準(zhǔn)，必要時(shí)也利用呼吸機(jī)暫停呼吸。在兩組結(jié)石患者術(shù)前基本研究資料無顯著差異的情況，我們發(fā)現(xiàn)CT—B超組目標(biāo)盞定位時(shí)間縮短，這表明使用CT-B超融合成像定位可以更清晰的分辨腎盞穹窿部及穿刺路徑中所經(jīng)過的組織，所以可以更快的找到合適的穿刺路徑，并建立的更加精準(zhǔn)的穿刺通道，能夠更快的擊碎結(jié)石并取出，所以我們發(fā)現(xiàn)CT—B超組手術(shù)時(shí)間更短，發(fā)熱等并發(fā)癥也隨之更少。

綜上所述，我們研究發(fā)現(xiàn)，采用CT-B超融合成像技術(shù)在實(shí)時(shí)超聲定位下行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石是安全有效的，與常規(guī)超聲定位相比，融合影像引導(dǎo)下可以縮短患者目標(biāo)盞定位時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，同時(shí)減少手術(shù)并發(fā)癥，值得臨床推廣使用。

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通信作者 （Corresponding author）：徐勇，Email：tigerhnll@126.com

基金項(xiàng)目 （Foundation item）：湖南省技術(shù)創(chuàng)新引導(dǎo)計(jì)劃（2017SK51003）

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院 泌尿外科，湖南 株洲 412007）