輸尿管鏡鈥激光碎石術治療高齡高危輸尿管結石的臨床分析

張林 祖峰 薛紅光

摘要：目的：探討輸尿管鏡鈥激光碎石治療高齡高危輸尿管結石病人的有效性和安全性。方法：回顧性分析2016年6月1日至2019年5月31日在我院泌尿外科就診的高齡高危輸尿管結石病人，應用輸尿管鏡鈥激光碎石術治療的患者共55例。對手術時間、結石清除率、術中及術后并發癥發生及住院時間進行分析。結果：輸尿管鏡鈥激光碎石術手術時間短，出血少，碎石成功率高。患者術后可以早期下床活動，并發癥少。結論：輸尿管鏡鈥激光碎石術用于高齡高危患者安全有效。

關鍵詞：輸尿管結石;輸尿管硬鏡;鈥激光碎石;老年輸尿管結石

【中圖分類號】R699 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2020）01-067-02

輸尿管結石是臨床常見的一類疾病，伴隨人口老齡化，高齡高危的輸尿管結石患者數量也逐漸增加。輸尿管鏡鈥激光碎石目前在臨床上應用廣泛，但在高齡高危患者中的應用文獻報道較少，本科室自2016年6月1日至2019年5月31日，采用輸尿管鏡鈥激光碎石術治療高齡高危輸尿管結石患者共55例，報道如下。

1.資料與方法：

1.1病例資料 選擇2015年06月01日至2019年05月31日在我院泌尿外科就診的高齡高危輸尿管結石病人，高齡要求：65周歲以上;高危要求：美國麻醉醫師協會（ASA）分級2級及以上。應用輸尿管鏡鈥激光碎石術治療的患者共55例。患者均經CT確診輸尿管結石，年齡歲（73.4±5.6）。男36例，女19例;結石位于輸尿管上段7例、中段10例、下端38例;結石直徑9.82±2.13mm。ASA 2級45例，3級10例。

1.2手術方法 完善術前準備，經麻醉醫師評估后選擇腰硬聯合麻醉或全麻。麻醉起效后對患者體位進行一定程度調整，利用輸尿管硬鏡進行人工注水，然后經尿道將輸尿管鏡置入膀胱，在患側輸尿管開口后方將斑馬導絲置入，利用導絲將硬鏡置入患側輸尿管。進入患側輸尿管之后，進一步找到局部結石所在的位置，結合位置來調整鈥激光光線能量參數，然后將鈥激光插入到其中，于結石下方位置進行碎石。具體角度一般都為直視角度，然后徹底粉碎后將結石取出，退鏡然后置入雙J管，將輸尿管鏡拔除然后留置導尿管。

1.3觀察指標 記錄手術時間、術后下床活動時間、術后住院時間、結石清除率;術中并發癥：輸尿管粘膜撕脫、穿孔;術后并發癥：高熱、感染性休克、輸尿管狹窄。

2.結果

納入患者的一般情況及結石特征見表1。患者均順利完成手術，術中出血約10-20毫升。術后持續心電監護24-48小時，常規使用抗生素預防感染。留置尿管1-2天。術前準備時間、手術時間、留置尿管時間、術后住院時間、并發癥情況見表2。

3.討論

本組患者均為高齡，伴各種基礎疾病，多為高血壓病、糖尿病、冠心病等，ASA分級在2-3級，圍術期并發癥及死亡風險較高[1]。此外，由于老年人輸尿管蠕動能力減弱、運動減少，排石能力降低，針對體外沖擊波碎石的研究表明，年齡越大，結石清除需要的時間越長[2]。既往曾有報道行輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療高危輸尿管鏡碎石[3]，但氣壓彈道利用機械能碎石，存在推動結石、高硬度結石碎石效率不高等不足[4]。鈥激光為高能脈沖式固體激光，可以粉碎各種成分的結石，并且穿透深度淺，很少發生穿孔;同時可以處理炎性息肉和狹窄部分，術中出血較少[5]。越來越多的研究發現其碎石效率及并發癥方面優于氣壓彈道碎石[6， 7]。因此筆者科室選擇輸尿管鏡鈥激光碎石處理高齡高危輸尿管結石患者。

數據分析顯示，手術時間多在1小時以內，術中出血少，患者術后可早期下床活動，除2例因結石回溯至腎盂，其余碎石手術均取得成功。術后1月泌尿系平片復查，結石清除率高。術中因輸尿管狹窄，產生輸尿管撕脫2例，鈥激光碎石過程中，輸尿管穿孔1例，均予延長留置雙J管時間，術后半年隨訪，出現輸尿管狹窄1例。術后高熱患者5例，其中感染性休克患者1例，和術前尿白細胞計數高，尿培養陽性相關。平均住院時間較同時期其他患者有所延長，主要在于術前評估及相關檢查完善的時間增加。

手術操作過程中需要關注幾個要點：（1）入鏡前可以找到輸尿管開口后置入親水導絲進行注水，然后進一步令管口擴張，直接置入輸尿管鏡;（2）或者在操作過程中，采取反挑式進境方式在導絲引導下將鏡體翻轉一個平角之后直視下進入輸尿管鏡;（3）直視并低壓沖洗，保障顯像清晰，避免出現模糊，同時謹防結石飄逸至腎盂腎盞內，產結石殘留;（4）見到結石之后采取頭高臀低位，并利用低脈沖高頻進行碎石，上段結石可利用套石籃來避免結石上行;（5）進入輸尿管鏡時需要將導絲放置于視野中央，動作輕柔緩慢，避免強行進入或退出，產生輸尿管損傷。

另外對于術前尿白細胞計數升高，尤其尿培養陽性患者，擇期手術應在充分抗感染治療后進行。若為急診手術，則應首先放置雙J管或腎穿刺造瘺引流，挽救腎功能的同時，減少術后高熱甚至感染性休克的發生。完善的術前準備也必不可少，需要和麻醉醫師共同評估患者的基礎狀況、手術耐受情況，選擇合適的麻醉及手術方式。

綜上所述，在高齡高危輸尿管結石患者中，輸尿管鏡鈥激光碎石術快速、安全、微創，碎石成功率高，術后并發癥低，可以減輕病人痛苦，但需要進行充分的術前評估，和相關科室合作，制定合適的治療方案。

參考文獻：

[1].Doyle， D.J. and E.H. Garmon， American Society of Anesthesiologists Classification （ASA Class）. 2019.

[2].Ichiyanagi， O.， et al.， Age-related delay in urinary stone clearance in elderly patients with solitary proximal ureteral calculi treated by extracorporeal shock wave lithotripsy. Urolithiasis， 2015. 43（5）： p. 419-26.

[3].趙宏偉等， 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療高危輸尿管結石. 實用診斷與治療雜志， 2003（04）： 第301頁.

[4].鄒榮爾， 經輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石患者的臨床效果. 醫療裝備， 2019. 32（20）： 第94-95頁.

[5].張軍民， 輸尿管鏡鈥激光碎石術在老年輸尿管結石患者治療中的應用研究. 首都食品與醫藥， 2019. 26（19）： 第14頁.

[6].何穎等， 鈥激光碎石和氣壓彈道碎石治療老年輸尿管結石的效果及安全性. 中外醫學研究， 2019. 17（26）： 第31-32頁.

[7].王國民， 氣壓彈道碎石與鈥激光治療輸尿管結石的清除率及并發癥的對比分析. 中國激光醫學雜志， 2019. 28（05）： 第292-293頁.

（江蘇省阜寧縣人民醫院 224400）