吞咽功能評估在頸椎前路手術(shù)患者護(hù)理中的應(yīng)用與分析

杜青 余文霞 熊明燕

摘要：目的：研究GUSS吞咽功能評估在頸椎手術(shù)患者護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法：選取本院 2019 年4月-5月行頸椎前路手術(shù)患者 16例，術(shù)后采用GUSS評估患者吞咽功能，根據(jù)吞咽功能評估的情況進(jìn)行護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)食。經(jīng)過術(shù)后2個月跟蹤隨訪，評價患者進(jìn)食困難程度，嗆咳和誤吸發(fā)生頻率及吸入性肺炎的發(fā)生情況。結(jié)果：16例患者均獲得隨訪，平均隨訪（2±0.35）個月，16例患者14例沒有發(fā)生進(jìn)食困難，進(jìn)食嗆咳偶有發(fā)生的有2例，但一個半月明顯好轉(zhuǎn)，誤吸及吸入性肺炎沒有發(fā)生。結(jié)論：對頸椎前路手術(shù)患者采取 GUSS評估其吞咽功能，并針對性行相關(guān)護(hù)理，取得良好效果，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：GUSS吞咽評估;吞咽困難;頸椎前路手術(shù);護(hù)理

【中圖分類號】R248.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2107-2306（2020）01-114-02

頸椎前路手術(shù)已成為脊柱外科的常見手術(shù)方式，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，并且取得了良好效果，其手術(shù)并發(fā)癥包括脊髓損傷、神經(jīng)血管損傷、硬脊膜撕裂、氣管及食管漏、吞咽困難等，其中吞咽困難較為常見[1] 其發(fā)生率為 1%～80%[2]。吞咽困難是指患者不能將水、食物安全有效地送入胃內(nèi)的情況，患者與吞咽動作相關(guān)的支配肌肉同舌運(yùn)動隨意性時間拖延協(xié)調(diào)性下降[3-5]。吞咽困難會導(dǎo)致患者進(jìn)食困難，攝取營養(yǎng)不足，嚴(yán)重時發(fā)生誤吸、嗆咳、窒息危及生命，增加患者的死亡風(fēng)險。現(xiàn)行的頸椎術(shù)后吞咽困難的護(hù)理知識缺乏針對性和特異性。本文對我科2019年4月-5月行頸椎前路的16例手術(shù)患者，采用GUSS吞咽功能評估表評定患者吞咽困難的程度，并采取針對性護(hù)理措施，研究如下：

1、臨床資料

1.1一般資料

本文選取16例頸椎前路手術(shù)患者，其中男性9例，女性7例;脊髓型頸椎病8例，頸椎骨折5例，頸椎間盤突出3例，吸煙者9例，伴有高血壓者6例，伴有糖尿病者4例，平均年齡67±3.4歲;患者術(shù)前均行X線片及CT、核磁共振檢查。符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 GUSS評估方法

采用GUSS吞咽功能評估表評定16例頸椎前路手術(shù)患者吞咽困難程度。

1.2.1 間接吞咽功能評估

患者意識清楚，能接受評估。取>60°坐位，由康復(fù)專科護(hù)士進(jìn)行評估：①觀察患者能否保持15min注意力;②患者咳嗽或清嗓子2次;③吞咽口水成功;④無流口水;⑤囑患者發(fā)a、o等音，聲音正常。每項記1分，得5分者繼續(xù)進(jìn)行直接吞咽功能評估，若出現(xiàn)異常則終止評估。

1.2.2 直接吞咽功能評估

1）糊狀食物評估：給予患者1/3～1/2勺糊狀食物，觀察患者得分情況。①吞咽：不能計0分，延遲計1分，成功吞咽計2分;②咳嗽：在吞咽前、吞咽時、吞咽后3min出現(xiàn)咳嗽計 0 分，無咳嗽計1分;③流口水：流口水計0分，無流口水計1分;④聲音改變：有聲音改變計0分，無聲音改變計1分。連續(xù)3～5次，若沒有異常則計5分并繼續(xù)進(jìn)入液體食物評估，若出現(xiàn)異常則評估終止。

2）液體食物評估：依次給予患者3ml、5ml、10ml、20ml水，若無異常則至給予50ml水，要求患者以最快速度飲入，評分標(biāo)準(zhǔn)同糊狀食物。

3）固體食物評估：給予小片面包，時間限制在10s，重復(fù)5次。評分標(biāo)準(zhǔn)同糊狀食物。順利完成沒有任何癥狀，則計5分完成評估.

1.2.3 GUSS評估得分標(biāo)準(zhǔn)

間接吞咽和直接吞咽評估總計20分，依次進(jìn)行，每一部分不滿5分則不再進(jìn)行下一步。20分為無吞咽障礙，15～19分為輕微吞咽障礙，10～14分為中度吞咽障礙，0～9分為嚴(yán)重吞咽障礙。

1.2.4 GUSS評估數(shù)據(jù)

16例患者GUSS評分如下：總分15～19分7例，10～14分3例。吞咽困難發(fā)生率達(dá)到62.5%。

1.3 護(hù)理干預(yù)

1.3.1 吞咽功能訓(xùn)練

1）刺激味覺、觸覺，用棉棒接觸舌面、頰部內(nèi)外等部位，不同味道刺激味蕾。

2）發(fā)音訓(xùn)練：指導(dǎo)患者吸氣后屏氣，呼吸后發(fā)音。

3）舌部運(yùn)動：伸舌抵鄂、兩側(cè)頰部、上下牙齦，前后左右方向反復(fù)運(yùn)動。

4）冰刺激：口含冰塊置于口咽部或冰棉簽刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，并做空吞動作。

1.3.2 進(jìn)食指導(dǎo)

根據(jù)GUSS評分進(jìn)行進(jìn)食指導(dǎo)，包括食物種類、進(jìn)食方法和體位以及喂食注意事項。術(shù)后6小時首次進(jìn)食，抬高床頭15°指導(dǎo)進(jìn)食流質(zhì)飲食，避免從術(shù)側(cè)喂食;指導(dǎo)從另一側(cè)喂食，流質(zhì)溫度偏冷，控制進(jìn)食速度和量，一次喂一口，等待足夠時間（30秒-1分鐘），確定患者咽下后進(jìn)行第二次進(jìn)食。術(shù)后24小時根據(jù)動態(tài)評估患者吞咽功能，選擇糊狀飲食，食物粘稠度增高，可降低患者吞咽難度，溫度溫涼;抬高床頭45°，選擇細(xì)長勺子，大小適中，避免從手術(shù)側(cè)喂食，每次一口，觀察進(jìn)食時吞咽困難程度。術(shù)后第二天，選擇軟食，加入蔬菜、肉沫、魚蝦等，注意去刺去殼，面條不易太長可折斷，動態(tài)觀察患者進(jìn)食吞咽困難的程度。術(shù)后第三天開始根據(jù)GUSS評分動態(tài)調(diào)整飲食形態(tài)和結(jié)構(gòu)。緩慢過渡到普食。

2.結(jié)果

16例頸前路手術(shù)的患者經(jīng)過系統(tǒng)評估與護(hù)理，應(yīng)用GUSS評分，判定10例患者存在輕、中度吞咽功能障礙，針對性進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練和護(hù)理措施，動態(tài)追蹤至患者術(shù)后2個月，再次對患者吞咽功能進(jìn)行評定，吞咽功能均回復(fù)正常。并對16例患者進(jìn)行術(shù)后一月吞咽功能、發(fā)生嗆咳、誤吸及吸入性肺炎發(fā)生情況的持續(xù)分析如下：

3.討論

吞咽困難是頸椎前路手術(shù)常見并發(fā)癥，且大部分均為一過性，術(shù)后即刻或早期即呈現(xiàn)吞咽困難表現(xiàn)，僅有少部分術(shù)后超過 4 周出現(xiàn)吞咽不適癥狀[6] 。 且文獻(xiàn)報道頸椎前路術(shù)后吞咽困難發(fā)生率差異較大，術(shù)后 1～8 周吞咽困難發(fā)生率則為30%～60%不等[7]。本研究共收集16例頸椎前路手術(shù)患者，應(yīng)用GUSS評分量表，評定輕度吞咽困難有7例，中度吞咽困難有3例，吞咽困難發(fā)生率達(dá)到62.5%。目前仍沒有關(guān)于頸椎前路術(shù)后并發(fā)吞咽困難的詳細(xì)護(hù)理措施，上述護(hù)理研究方向仍需繼續(xù)努力。

本研究使用GUSS評分，更加細(xì)致評定患者吞咽困難的類型，是直接吞咽困難還是間接吞咽困難，是吞糊困難還是飲水困難，還是吞咽固體食物困難。針對患者吞咽困難的種類和性質(zhì)，進(jìn)行相應(yīng)的吞咽功能訓(xùn)練及進(jìn)食護(hù)理指導(dǎo)。并獲得一定效果。研究中發(fā)現(xiàn)選擇首次評估時間很重要，術(shù)后24小時比術(shù)后6小時評估更精確，同時體位的選擇也很重要，面對術(shù)后對體位的限制，可以選擇側(cè)臥位進(jìn)行評估。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳波， 瞿霞， 楊毅， 等. 頸前路單節(jié)段融合鋼板內(nèi)固定后吞咽困難的危險因素分析[J]. 中國組織工程研究， 2015， 19（13）：2028-2033.

[2]Leonard R，Belafsky P. Dysphagia following cervical spine surgery with anterior instrumentation：evidence from fluroscopic swallow studies[J]. Spine（Phila Pa 1976），2015，36（25）：2217-2223.

[3]宋佳音. 腦梗死吞咽困難的護(hù)理干預(yù)進(jìn)展[J]. 九江學(xué)院學(xué)報（ 自然科學(xué)版） ，2018，4（ 2） ： 102 - 105.

[4]張?zhí)m香，郭愛松，奚廣軍，等. 綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合咽部冰刺激治療老年急性腦卒中后吞咽困難的臨床療效[J].中國老年學(xué)雜志，2017，37（ 12） ： 5280 - 5282.

[5]高尚謙，郭海玲，王芳，等. 基于指南的腦卒中吞咽困難識別與管理的循證實踐方案的應(yīng)用[J]. 中華護(hù)理雜志，2017，52（ z1） ： 45 - 50.

[6] 于杰， 靳培浩， 閻凱， 等. C2～7 角變化對頸椎前路術(shù)后吞咽困難的影響[J]. 中華骨科雜志， 2016， 36（5）：265-270

[7] 于杰， 靳培浩， 閻凱， 等. C2～7 角變化對頸椎前路術(shù)后吞咽困難的影響[J]. 中華骨科雜志， 2016， 36（5）：265-270

作者簡介：杜青 主管護(hù)師 研究方向：護(hù)理

（南通大學(xué)附屬南京江北人民醫(yī)院骨科中心，江蘇 南京 210048）