終末期腎病患者心血管疾病的危險因素

李艷榮 廖湘平

摘要：終末期腎臟疾病（ESRD）患者的第一死亡原因是心血管疾病（CVD）。大多數ESRD患者患有CVD，而血液透析中CVD患者的死亡率是普通人群中的20倍。導致這個結果的原因除了常規危險因素心室肥大之外，還與終末期腎病患者特有的危險因素有關。這些危險因素包括腎性貧血、尿毒癥毒素、慢性腎臟疾病-礦物質骨疾病（CKD-MBD）、氧化應激、慢性炎癥、酸中毒等方面。進一步了解這些因素對CVD的影響，能更好的預防和治療ESRD患者CVD。

關鍵詞：終末期病腎，心血管疾病，危險因素，綜述

【中圖分類號】R714 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2020）01-155-01

心血管疾病（CVD）是導致終末期腎病（ESRD）死亡率的主要原因[1，2]。傳統的CVD危險因素包括糖尿病、高血壓、吸煙、肥胖等。ESRD很多是由糖尿病及高血壓引起的，這兩個因素本身就是CVD的獨立風險因子，因此原發病是導致這些患者的CVD風險增加的主要因素[1，2]。ESRD還有特有的CVD危險因素。

在這篇綜述中，我們關注ESRD患者的特有的CVD危險因素。

一、尿毒癥毒素與CVD

因腎功能的下降，腎臟清除代謝產物的功能下降，潴留在體內的這些物質我們稱為尿毒癥毒素。例如不對稱二甲基精氨酸（ADMA），胍，硫酸吲哚酚和對甲酚，具有促動脈粥樣硬化特性，對CV系統具有有害作用，可能是由其對參與心肌和血管功能的細胞（白細胞、血管內皮細胞ECs、平滑肌細胞，血小板）功能的影響[3]。尿毒癥毒素誘導白細胞氧化活性增強，血管內皮細胞相互作用的上調以及巨噬細胞和單核細胞浸潤到血管動脈粥樣硬化病變中[3]。

二、氧化性應激和CVD

氧化應激可能與動脈粥樣硬化的發病機理、蛋白質能量消耗和貧血的風險增加有關。有很多證據表明尿毒癥是一種促氧化劑。由于腎臟是抗氧化酶的最重要來源之一，腎臟功能的逐漸喪失會增加前氧化物質的水平[3]。氧化應激在ESRD中非常普遍，并且通過促進腎臟缺血，誘發腎小球損傷，誘導細胞死亡和刺激炎癥而促進腎臟損害的進展[4]。此外，氧化應激會隨著腎功能損害而逐漸增加。如已知的氧化分子NO。NO的生物利用度在許多疾病（例如高血壓，動脈粥樣硬化和糖尿病）中極大地導致了內皮功能障礙。不對稱二甲基精氨酸（ADMA）是類似于L-精氨酸的內源氨基酸，能夠抑制內皮型一氧化氮合酶。ADMA與NO合成受損有關，據報道，由于失活和消除過程的減少，ESRD中ADMA的水平升高是內皮功能障礙的新危險因素。較高的ADMA水平與內皮功能障礙以及ESRD中較高的內膜中層厚度和CV事件有關。

三、慢性炎癥與CVD

大多數透析患者處于慢性炎癥狀態。炎癥生物標志物，例如CRP，白介素6（IL-6），戊糖毒素3（PTX3），纖維蛋白原和白細胞計數，是CKD患者死亡率的獨立預測因子。因尿毒癥環境所致衰老凋亡細胞數量增加可能是尿毒癥炎癥的重要因素。目前尚不清楚急性期反應是否僅反映已確立的動脈粥樣硬化疾病或是否參與了動脈粥樣硬化的發生和發展。一些炎癥生物標志物，例如IL-6，PTX3和腫瘤壞死因子，可能具有促動脈粥樣硬化特性，例如促進血管鈣化，氧化應激和內皮功能障礙。ESRD患者的慢性炎癥可以通過高水平的促炎細胞因子（例如白介素6（IL-6））來檢測。在幾項研究中，已經表明血漿IL-6水平是透析患者CV死亡率的強力預測指標[5]。

四、慢性腎臟病-礦物質及骨代謝異常（CKD-MBD）和CVD

CKD-MBD包括繼發性甲狀旁腺功能亢進、鈣、磷及維生素D代謝紊亂，骨代謝異常，以及軟組織及血管鈣化。心血管鈣化是眾所周知的CV危險因素。CV鈣化可能會影響動脈介質，動脈粥樣硬化斑塊，心肌和心臟瓣膜。內側鈣化會引起動脈僵硬，從而增加脈壓。動脈粥樣硬化鈣化是CV事件的有效危險標志物，但其作為CKD患者臨床管理的危險標志物的用途仍存在爭議。瓣膜鈣化主要影響患者的主動脈瓣和二尖瓣，并導致進行性狹窄以及相關的發病率和死亡率。[6]

五、酸和CVD

代謝產生的酸的排泄主要通過兩種途徑完成：負責消除揮發性酸的肺和用于非揮發性酸的腎臟。代謝性酸中毒是ESRD患者的常見病狀，這是由于排泄非揮發性酸的能力降低以及腎中碳酸氫鹽的合成減少所致。有研究發現代謝性酸中毒狀態與周圍血管疾病和舒張功能障礙的存在顯著相關[7]。

結論與觀點

本篇綜述不包括透析患者CVD發病機制中涉及的許多其他危險因素。因透析患者容量超負荷會影響LVH的發展和心力衰竭。且血液透析治療期間血清電解質水平的波動可能觸發危及生命的心律不齊。透析過程中的低血壓也會在不同的器官和組織中引起缺血事件，例如心肌，胃腸道和中樞神經系統。

CVD在ESRD患者中很常見，并導致很高的死亡風險，而ESRD患者，尤其是已經進入透析的患者，經濟負擔沉重，為了改善ESRD患者的生活并降低其CV發病率和死亡率的升高風險，除了進行腎臟替代緩解這些危險因素，還需要通過臨床和實驗研究來更好地理解這些內容，為ESRD患者的CV找到更好的生存之路。

參考文獻

1. Fox CS， Matsushita K， Woodward M. et al. Associations of kidney disease measures with mortality and end-stage renal disease in individuals with and without diabetes： a meta-analysis of 1 024 977 individuals. [J]. Lancet 2012; 380： 1662–1673

2. Mahmoodi BK， Matsushita K， Woodward M. et al. Associations of kidney disease measures with mortality and end-stage renal disease in individuals with and without hypertension： a meta-analysis. [J].Lancet 2012; 380： 1649–1661

3.Moradi H， Sica DA， Kalantar-Zadeh K. Cardiovascular burden associated with uremic toxins in patients with chronic kidney disease. [J]. Am J Nephrol 2013; 38： 136–148

4. Haugen E， Nath KA. The involvement of oxidative stress in the progression of renal injury. [J]. Blood Purif 1999; 17： 58–65

5. Sun J， Axelsson J， Machowska A. et al. Biomarkers of cardiovascular disease and mortality risk in patients with advanced CKD. [J].Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11： 1163–1172

6. 劉英杰，郭維康，劉文虎.慢性腎臟病繼發性甲狀旁腺功能亢進與心血管鈣化的聯系[J].臨床和實驗醫學雜志，2018，17（09）：1008-1009.

7. Vashistha T， Kalantar-Zadeh K， Molnar MZ. et al. Dialysis modality and correction of uremic metabolic acidosis： relationship with all-cause and cause-specific mortality. [J].Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8： 254–264

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