外傷后醫源性“骨筋膜綜合癥”醫療過錯鑒定1例

摘要：醫療過錯鑒定是醫療糾紛處理的重要依據。為此，需要對醫療過錯鑒定予以高度的重視。文中對1例外傷后醫源性“骨筋膜綜合癥”醫療過錯鑒定進行介紹，為類似醫療過錯鑒定提供借鑒。

關鍵詞：醫療過錯;醫療過錯鑒定;骨筋膜綜合癥

【中圖分類號】R6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2020）01-174-02

一、

1.1簡要案情

某年2月15日李XX因騎摩托摔傷，入XX鄉衛生院住院治療，后轉入XX縣人民醫院、XX大學附屬醫院住院治療，住院期間已行左大腿截肢手術，現受XX人民法院委托，要求對XX衛生院在為李XX治療的過程中的醫療過錯及由此給李XX造成的損害的過錯參與度進行司法鑒定。

1.2病史摘要

某年2月15日XX衛生院入院記錄摘錄：主訴：外傷致左小腿腫痛伴功能障礙半小時?，F病史：患者自訴半小時前摔跤致左側小腿疼痛，不能行走，并快速腫脹，膝關節下壓觸痛明顯，急入我院，門診X片檢查提示：“左脛骨上段骨折”，遂收入住院，病程中患者急性痛苦病容，精神一般，神志清楚，左小腿腫脹變形，壓觸痛明顯。輔助檢查：X線提示：左脛骨上段骨折。?？茩z查：左膝關節下10cm范圍紅腫明顯，壓觸痛明顯，可及骨摩擦音，功能活動障礙。初步診斷：左脛骨上段骨折。

某年2月15日XX衛生院首次病程記錄：主訴：外傷致左腳腫痛伴功能障礙半小時?，F病史：患者自訴半小時前摔跤致左側小腿疼痛，不能行走，并快速腫脹，膝關節下壓觸痛明顯，急入我院，門診X片檢查提示：“左脛骨上段骨折”，遂收入住院，病程中患者急性痛苦病容，精神一般，神志清楚，左小腿腫脹變形，壓觸痛明顯。左膝關節下10CM范圍紅腫明顯，壓觸痛明顯，可及骨摩擦音，功能活動障礙。X線提示：左脛骨上段骨折。1.診斷：左脛骨上段骨折。2.鑒別診斷：（1）.腓骨上段骨折：有外傷史，下肢腫痛伴功能障礙可支持，X線檢查可明確診斷。

某年2月15日XX衛生院出院記錄摘錄：入院時情況：患者自訴半小時前摔跤致左側小腿疼痛，不能行走，并快速腫脹，膝關節下壓觸痛明顯，急入我院，門診X片檢查提示：“左脛骨上段骨折”，遂收入住院，病程中患者急性痛苦病容，精神一般，神志清楚，左小腿腫脹變形，壓觸痛明顯入院診斷：脛骨上段骨折診療經過：患者入院后完善相關檢查，診斷為“脛骨上段骨折”，治療上予以石膏固定，中藥活血止痛，接骨續筋。患者于第二天突發骨筋膜室征，患肢明顯腫脹，疼痛，感覺障礙，張力性水泡。治療上給予拆除石膏固定，抬高患肢，香丹注射液活血通絡，改善循環。七葉皂苷鈉，20%甘露醇利水消腫。頭孢曲松鈉預防感染，維生素B1.12營養神經。微波理療改善微循環。出院診斷：1.脛骨上段骨折2骨筋膜室綜合征。出院時情況：左下肢仍水腫，皮膚呈褐色，部分泡皮干燥變黑，水泡大，左腳趾仍不可自主活動。間睡眠尚可。

XX鄉衛生院數字化X線診斷報告示：左脛骨骨折。

XX大學第一附屬醫院出院記錄摘錄：入院情況：患者于2018-2-15騎車不慎摔傷致左下肢活動障礙，隨后即出現左小腿劇烈疼痛，踝關節活動受限，無昏迷，無惡心嘔吐。外傷后患者急至當地醫院就診，X片示：左脛腓骨干骨折，行手法復位及石膏外固定術。岀院后患者覺左下肢腫脹疼痛難忍，繼續于當地醫院就診，予拆除石膏及消腫治療，癥狀未見明顯改善，患肢逐漸出現張力性水泡及局部皮膚發黑。現患者為求進一步診治來我院求治，急診以"骨筋膜室綜合征（左）”收入院。左小腿腫脹明顯，小腿皮膚發黑嚴重，密集張力性水泡覆蓋，膿液滲出明顯，左膝關節平面以下感覺功能障礙，左踝關節及腳趾運動功能喪失，左足背動脈搏動未捫及。XXXX-02-22我院X線（DR01802220572）示：1.兩肺紋理粗亂，需除外輕度感染，隨診復查！2.左脛骨上段粉碎性骨折、累及脛骨平臺，左腓骨頭及遠端撕脫骨折可能。3.左小腿及踝關節軟組織腫脹并條片狀密度增高影，少許積氣影，請結合臨床分析。入院診斷：小腿骨筋膜室綜合征（左），小腿軟組織感染（左）。診療經過（包括手術日期和手術名稱）。入院后完善相關輔助檢查，XXXX-02-22在急診下行“下肢筋膜間室綜合征切開減壓術（左）”，術后予以抗炎、VSD吸引等對癥支持治療;排除手術禁忌后于XXXX-02-28在‘持續硬脊膜外麻醉下行“左脛骨平臺骨折切開復位內固定術+左小腿擴大清創術+VSD負壓引流術”，術后予以抗炎、護肝、VSD吸引等對癥支持治療;XXXX年03月05日在腰麻下行“大腿截肢術（左）”，術后予以抗炎、護胃、護肝、切口換藥等對癥支持治療。出院診斷：小腿骨筋膜室綜合征（左），小腿軟組織感染（左）。出院時情況：患者一般情況良好，未訴特殊不適，無畏寒發熱、無胸悶氣促，無咳嗽咳痰，精神睡眠可，大小便正常，查體：神清，心肺未及明顯異常，切口無紅腫，切口外敷料干燥，術區尚未拆線。

1.3法醫學鑒定

被鑒定人李XX在家屬陪同下扶雙拐步入本法醫室，神志清楚，查體合作，左大腿中遠端以遠缺如，殘端見縫合疤痕。

閱片所見：左脛骨上段粉碎性骨折、累及脛骨平臺，左腓骨頭及遠端撕脫骨折可能，左小腿及踝關節軟組織腫脹并條片狀密度增高影，少許積氣影。

1.4鑒定意見

綜上所述， XX鄉衛生院在對李XX的診療過程中未盡到應盡的一般注意義務、特殊注意義務和告知義務存在過錯，建議其過錯與截肢后果存在直接因果關系（主要因素）。

2討論

被鑒定人李XX因某年2月15日騎摩托車不慎摔傷左下肢，當日入XX鄉衛生院住院治療，即在局麻下給予行手法復位+石膏外固定，治療期間給予抬高患肢、香丹注射液、七葉皂苷鈉、甘露醇消腫減壓、維生素B1、B12營養神經，頭孢曲松鈉預防感染，某年2月21日轉XX大學第一附屬醫院住院治療，在某年3月5日在腰麻下行“大腿截肢術（左）”，術后予以抗炎、護胃、護肝、切口換藥等對癥支持治療?，F遺留左大腿中遠端以遠缺如，經論證分析，認為XX鄉衛生院在此次醫療行為中存在如下過錯：

（1）由于“骨筋膜綜合癥”多半為創傷骨折的血腫和組織水腫使其內容物體積增加或外包扎過緊，局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導致骨筋膜室內壓力增高所致，而院方在被鑒定人李XX入院對其采取局麻下手法復位+石膏外固定的治療方案欠妥當，使其引發“骨筋膜綜合癥”;

（2）院方在被鑒定人李XX入院后未盡到應盡的注意義務及風險防范意識，患者入院后出現患肢疼痛劇烈，伴腫痛明顯，小腿皮膚發黑嚴重，密集張力性水泡覆蓋，膿液滲出明顯，而院方未能將患者可能存在的病情及后果及時告知，延誤了最佳的治療時機;

（3）醫療損害法醫學鑒定中，需分析判斷醫方是否盡到應盡的注意義務與告知義務，醫療危險注意義務包括一般注意義務和特殊注意義務（1），本案XX衛生院在對被鑒定人李XX的診療過程中，因治療方法選擇處理不當，致“骨筋膜綜合癥”并最終導致李XX左大腿截肢，醫方在對被鑒定人李XX的外傷后果存在估計不足，同時存在漏診的情況，在客觀上延誤了最佳的治療時機，治療欠規范、未盡到應盡的一般注意義務、特殊注意義務和告知義務，存在醫療過錯，是造成“骨筋膜綜合癥”的主要原因，而李XX自身車禍外傷致左脛骨上段骨折，亦與該后果存在一定因果關系。

綜上所述， XX鄉衛生院在對李XX的診療過程中未盡到應盡的一般注意義務、特殊注意義務和告知義務存在過錯，建議其過錯與截肢后果存在直接因果關系（主要因素）。

參考文獻

[1]李雅卓. 醫療過錯認定問題研究[D].河北師范大學，2019.

[2]哈力別克.骨筋膜室綜合癥的早期診斷及治療[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16（67）：258.

[3]李旭.小腿骨筋膜室綜合癥的觀察和護理[J].航空航天醫學雜志，2015，26（05）：653-654.

作者簡介：黃彬（1990-）男，漢族，臨床醫學本科，從事法醫司法鑒定工作，就職于江西吉安司法鑒定中心。

（江西吉安司法鑒定中心 343000）