復雜先天性心臟病心臟移植雜交術圍術期管理要點

肖翩

摘要：目的：探討復雜先天性心臟病心臟移植雜交手術的圍手術期管理經驗，提高手術的治愈率。方法：回顧性1例復雜先天性心臟病心臟移植雜交手術的患者臨床資料及手術前中后的配合過程，分析并總結圍手術期成功管理的經驗。結果：做好充分術前準備，術中過程平穩有序進行，術后不間斷排斥反應監測及隨訪，三者配合手術順利進行。結論：充分的術前準備，成熟的術中配合，術后不間斷排斥反應監測及隨訪是手術順利完成的有力保障。

關鍵詞：先天性心臟病;移植心臟;圍術期;

目前終末期心臟疾病患者人數每年呈上升趨勢，對于終末期心臟疾病患者治療方法的研究也成為目前心臟病治療的熱點之一。終末期心臟病治療策略主要包括3個方面：以藥物為主的內科治療，以心臟移植為代表的外科治療，以機械循環輔助為核心的多臟器保護，其中心臟移植是目前公認較為有效的治療方法之一。世界上首例同種異體原位心臟移植術是1967年在南非首都開普敦成功施行[1]，使心臟移植技術真正地運用到臨床中，開創了終末期心臟疾病治療的新紀元，給更多患者帶來了福音。心臟移植作為終末期心臟病的治療方法，從實驗階段過渡到臨床應用階段。隨著胸腔內器官移植逐漸推廣。心臟移植技術日益成熟.已經成為終末期心臟病患者有效的治療手段，被廣泛應用于臨床，心臟移植數量呈逐年上升的趨勢。目前每年約有3500例心臟移植在國際心肺移植協會注冊登記，而我國每年心臟移植數量約為150例術后平均生存期為13年[2-3]。復雜性先天性心臟病導致的終末期心臟病，手術操作較為困難，容易引發術中大出血，從而影響手術效果。隨著科技的進步，雜交手術的出現很大程度上解決上述問題，從而減少術中操作引發的出血及排斥反應，降低手術操作困難[4]。

1臨床資料

1.1研究對象

患兒，男，5歲。咳嗽伴喘息4d于2015年1月3日入院。無異物吸入及嗆咳發作，否認遺傳性疾病家族史，曾于2歲時接受雙向Glenn術，4歲接受全腔-肺動脈連接術。體溫（T）37.2℃，脈搏（P）120次/min，呼吸（R）30次/min，體重23.5kg。意識清，反應尚佳;發育正常，營養良好。顏面及肢體正常，無皮疹及出血點。無頸靜脈怒張。肝脾肋下未觸及腫大;脊柱四肢及外生殖器無畸形，下肢無腫脹。乙肝五項僅表面抗體（+）;免疫缺陷病毒抗體、丙型肝炎病毒抗體及梅毒螺旋體抗體均為陰性，肺炎支原體抗體陰性;降鈣素原0.13ng/mL，肝腎功能、心肌酶譜、尿常規無明顯異常;血漿白蛋白37.23g/L，總蛋白53.80g/L;血常規：紅細胞5.31x1012/L，血紅蛋白108g/L，白細胞11.3xl09/L，中性細胞比率0.49，淋巴細胞比率0.44，血小板計數238×107L。

1.2診斷及手術方法

做超聲心動圖檢查提示：鏡像右位心，心房反位，內臟反位，心室左祥，肺動脈閉鎖，動脈導管未閉，完全型心內膜墊缺損（C型），共同房室瓣輕度返流.單心房。超聲診斷為：全腔-肺動脈連接術后，完全型心內膜墊缺損，共同房室瓣重度關閉不全，動脈血氧分壓36.6mmHg。

此患者術后易出現灌注肺而脫機困難，故而經會診討論決定行心臟移植+動脈導管未閉結扎術+行經皮選擇性動脈造影術。

1.3手術配合

1.3.1術前準備

l供心準備：供者均為腦死亡器官捐獻，為男性，盡可能減少供心的冷缺血時間，心臟離體后放入準備好的冰泥中繼續灌0-4℃HTK心肌保護液迅速灌注，再將心臟放入3層無菌標本袋中逐層封扎，并置入無菌冰桶內，保證運輸全過程中供心的無菌狀態。進入我院手術室后從升主動脈根部灌注HTK液，并對供心進行修剪，同時使用無菌冰鹽水及冰屑對心臟給予保護。

l術前討論：手術室組織心外科專科小組成員開展術前疑難病例討論，共同評估手術過程中可能遇見的困難，評估手術風險級別，并制定應對的護理措施。

l術前環境：保證環境適合心臟移植手術的無菌級別，設備器材的消毒充分，特殊器材的性能的檢查，醫生及護士的責任意識等。

1.3.2術中配合

對于患者，搖擺鋸進胸，逐層游離胸骨下粘連組織，可見下腔靜脈通過人工血管連接于左肺動脈，左上腔靜脈與左肺動脈連接。升主動脈插管，經股靜脈置靜脈引流管，建立體外循環。首先剪除下腔靜脈與右肺動脈處的人工血管與病變心臟，將供心稍向右下旋轉置入心包腔。按上述方法吻合左心房、主動脈開放后，切斷左上腔靜脈與左肺動脈吻合，牛心包補片修補左肺動脈切口。人工血管于心臟背面連接供、受者下腔，人工血管跨過主動脈根部連接供心右心耳與受者上腔靜脈，連續縫合縫閉供心上腔靜脈殘端。最后擴大肺動脈殘端開口，人工血管重建供心肺動脈及受者左肺動脈殘端，自體心包擴大人工血管及供心肺動脈吻合口。

1.3.3術后護理

l免疫抑制方案：麻醉誘導時及移植后4天靜脈運用巴利昔單抗行免疫誘導，例劑量為20mg，術中在主動脈阻斷鉗開放前靜脈注射甲潑尼龍20mg/kg，術后每6h注射一次，連用2d，2d后改用口服激素。受者在拔除氣管插管后，采用他克莫司、嗎替麥考酚酯、潑尼松的三聯免疫抑制方案。術后1個月內將血他克莫司濃度控制在10μg/L，術后1年內控制在8～10μg/L，術后1年后為5～8μg/L。

l排斥反應的監測：根據受者癥狀與體征以及超聲心動圖、心電圖、血清心肌酶學及肌鈣蛋白I等檢查和指標結果綜合判斷是否發生急性排斥反應，并酌情行心內膜心肌活檢。當證實發生2級及以上的排斥反應時，應用甲潑尼龍10mg/kg靜脈沖擊治療3d，并提高口服潑尼松劑量至1mg·kg-1-d-1。

l隨訪：門診隨訪為術后3個月內每2周一次，1年內每個月一次，1年后每3個月一次，主要內容包括：（1）心功能及生存質量評價;（2）空腹血糖、肝功能、腎功能、血他克莫司濃度、巨細胞病毒、血清心肌酶等檢測;（3）心電圖、心臟超聲及胸部X片等檢查;（4）特殊病例需要配合肺部CT檢查和微生物培養結果進行診治。

2小結

本例手術為常規手術配合雜交手術，具有更多的特殊性：患者為復雜先天性心臟病，心臟移植+動脈導管未閉結扎術+行經皮選擇性動脈造影術，實施外科手術時操作困難，較常規心臟移植手術時間長，需要做好充分的術前準備，在手術進行隨時監控患者的生命體征等其它癥狀。對于術后排斥反應較為嚴重的患者，應選擇好適宜的免疫抑制劑進行服用及術后的隨訪。此次心臟移植雜交手術國內開展較少，手術相關的配合和護理的規范化和標準化仍有待進一步的探討。

參考文獻：

[1]付德明，王洪奇，張秀蘭.心臟移植術的歷史回顧[J].中華醫史雜志，2012（02）：89-99.

[2]胡盛壽， 王春生， 董念國，等. 心臟移植的多中心研究[J]. 中華器官移植雜志， 2012， 33（5）：264-266.

[3]王瑩，王姝，韓濤.心臟移植術后康復期護理經驗[J].中國臨床實用醫學，2020，11（1）：69-71.

[4]余文靜，汪貝，梅竹， 等.復雜先天性心臟病心臟移植雜交術圍術期管理要點[J].臨床心血管病雜志，2018，34（11）：1116-1118.

（武漢亞洲心臟病醫院 湖北武漢 430021）