一起成批特重度燒傷傷員康復的經驗思考

2014年8月2日，江蘇省昆山市一起金屬鋁粉塵爆炸事故中共造成260余人死傷，歷經數月的燒傷和重癥救治，陸續有80余例特重度燒傷患者轉院至我院進行燒傷后綜合治療。面對群體性燒傷患者，我們不僅關注燒傷急性期的綜合救治，同時對患者燒傷后的可能形成的功能障礙予以高度重視。當前整個康復治療時間已經6年左右，筆者參與了本次事故傷員康復治療階段中，對重度燒傷康復積累了一定的理解和認識，現予以撰寫總結，以供今后類似事故中的參與燒傷康復治療人員參考，報告如下。

1. 牽伸訓練對嚴重、特別嚴重的瘢痕粘連攣縮作用并不明顯。

80多例特重度燒傷患者均伴有不同部位、不同嚴重程度的瘢痕粘連攣縮;對于瘢痕增生嚴重的關節，不考慮手術整形外和關節明顯僵硬等的因素影響下，患者主動和被動牽伸訓練對增加關節活動度的作用并不明顯，在腕關節、掌指關節和指間關節等不易受外力的中小關節處的改善作用也無明顯，或者說是無效;牽伸訓練對肩關節周圍瘢痕粘連不嚴重的關節活動度改善還是存在的，關節活動度增加約20至60°之間。我們認為牽伸治療強度對疤痕增生明顯粘連嚴重的關節改善并不充分，或者說是牽伸訓練比較適合疤痕增生粘連不嚴重的關節;但是瘢痕牽伸對維持關節活動度的意義是肯定的，是整個燒傷恢復期康復治療中不可忽略的。

2.對于瘢痕處濕疹的治療，臨床上對待燒傷瘢痕處濕疹藥物治療方法較多，效果各有差異。

在康復物理因子治療方法中，我們發現了：已經有滲出的濕疹處使用紅外線等熱療作用后，可能是熱量控制不當或者較難控制，容易加重濕疹處瘢痕滲出和炎癥反應;而無熱效應的紅光也未能在該類濕疹治療中起到明顯的作用;激光由于照射面局限，面對大范圍該類濕疹時效果依舊不佳。考慮到紫外線在燒傷救治中的作用，我們選取中波紫外線治療儀（UVB）進行肢體或軀干的濕疹照射，取得了良好的療效，患者在首次或前三次治療后濕疹滲出就有明顯的收斂作用，同時對濕疹伴有的嚴重瘙癢亦有一定的抑制作用，其作用機制待進一步臨床研究，中波外線劑量的設置是治療的關鍵，我們的經驗是首次治療0.8 J/cm2，后根據患者感受，逐漸增加劑量，每次增加0.1至0.2 J/cm2。紫外線治療需要密切關注患者瘢痕的反應和肢體的感受，同時由于該批燒傷患者肢體多為85%以上的體表燒傷，紫外線的紅斑量無法進行有效測定，在今后的實際應用中需要小心使用，予以密切關注。

3.開展適合燒傷患者的作業治療意義重大。

本次群體性燒傷患者接受康復治療過程中，多數患者由于特大面積燒傷和嚴重的瘢痕增生等影響，長期康復目標主要是生活自理。絕大多數患者因為腋窩瘢痕粘連導致的肩關節關節活動不充分，以及肘關節深度燒傷后關節功能障礙等因素，上肢的運動范圍明顯受限，同時又因為手部的嚴重燒傷、手指缺如、瘢痕增生和關節攣縮等因素制約，患者的上肢運動功能嚴重受限，完成上肢相關的作業活動非常困難。康復治療的核心是能夠完成重要的生活自理活動，例如轉移、步行、進食、如廁、脫衣服、穿衣服、個人衛生等，運動治療內容需要參考作業治療師對患者作業功能需求的分析，以促進患者完成日常生活自理相關的作業活動為目標;同時作業活動受肢體活動受限和手指缺損等因素影響，同時低溫熱塑板材制作的簡易輔助具可以快速的改善患者的作業活動功能，彌補患者在功能上的缺陷。

作業治療內容的豐富多彩亦給燒傷患者的功能康復增加了樂趣與積極性，精美的手工藝品制作、陶土、刺繡、編制、棋牌、仿真虛擬模擬游戲等等，不僅增加患者的康復的內容，而且促進患者康復的信心。

4.重度燒傷的燒傷步態分析。

本次特重度燒傷患者由于燒傷面積大，下肢踝周和小腿后瘢痕粘連增生，跟腱攣縮，恢復前期出現了雙下肢踝關節跖屈曲攣縮，雙踝背伸角度為負值，足下垂畸形。患者步行擺動時表現為雙髖輕度外展、明顯外旋，雙踝跖屈位，支撐面出現前后向距離減少，左右向距離增大;患者前后向摔倒可能性增大;同時坐站轉移過程，患者在屈膝狀態下雙髖充分外展外旋位代償因踝背屈不充分導致的重心下降困難，患者雖然可以坐下，依靠的卻是脛骨與地面在冠狀面的角度改變來實現。這一方面的康復治療主要是通過患者的軟組織牽伸來實現，例如踝關節持續靜態牽伸、可調斜板站立，小腿三頭肌主動收縮后放松和收縮下牽伸訓練等，截止當前，絕大多數患者的燒傷步態明顯改善。

5.燒傷后足下垂或輕度馬蹄內翻足的康復方法。

重度燒傷患者在傷后早期或后期康復中，往往出現足下垂或者更加嚴重馬蹄內翻足現象。雖然患者踝足的外在表現為瘢痕粘連，但是我們分析了其主要的原因包括：長期制動或廢用導致的跟腱攣縮，小腿三頭肌萎縮、延展性下降;踝關節周圍燒傷瘢痕粘連攣縮。我們的經驗表明：即患者所表現的踝關節活動受限不僅僅是瘢痕受限導致，即使是嚴重的瘢痕粘連患者，其通過自身重量進行站立牽伸，依然能夠較好的對延展性較差的小腿三頭肌和跟腱進行牽伸，以改善其軟組織性能，基于充分的牽伸訓練確實可以讓多數燒傷后嚴重的足下垂或輕度馬蹄內翻足燒傷患者在傷后1-3年內實現獨立步行，除非是明顯的馬蹄內翻足患者不耐受站立訓練，較難實施利用自身重量進行站立下踝關節的牽伸訓練。

文獻引用

[1]施加加，沈愛明，孫瑩，等.群體特重度燒傷患者傷后恢復期作業活動障礙的橫斷面調查[J].中華燒傷雜志，2018，34（9）：624-628.

[2]施加加，孫瑩，潘珊珊，等.“八二”昆山工廠鋁粉塵爆炸事故群體特重度燒傷患者基礎性日常生活活動的觀察[J].中華損傷與修復雜志（電子版），2018，13（5）：372-375.

[3] 李亞軍，施加加，王麗，等.二氧化碳點陣激光聯合康復措施治療燒傷后增生性瘢痕的臨床觀察[J]. 中華損傷與修復雜志（電子版）2020，15（6）：441-447.

[4] Shi J-J， Sun Y， Pan S-S，et al. Manufacture and clinical application of the forearm pronation's assistant tableware in the severely burned[J].Burns，2020，S0305-4179（20）30506-4.

昆山市康復醫院 江蘇蘇州 215300