骨性Ⅱ類均角成年患者上頜中切牙與切牙管位置關(guān)系的錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描研究*

鄭 怡 ,謝 敏 ,韋理英,△

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科,南寧 530021；2.廣西顱頜面畸形臨床醫(yī)學(xué)研究中心,南寧 530021）

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016～2020 年于廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診的120例骨性Ⅱ類均角成年患者的CBCT 影像學(xué)資料，其中男60 例，女60 例，年齡20～25歲，平均（22.14±1.31）歲。按照上中切牙長(zhǎng)軸與腭平面(U1-PP，PP)所形成的交角劃分為唇傾組40 例（U1-PP＞120°），直立組40 例（110°＜U1-PP＜120°），舌傾組40例（U1-PP＜110°）,各組內(nèi)男女分別為20例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）20～25歲骨性Ⅱ類均角患者(ANB＞5°,22°＜MP-FH＜32°)；（2）無(wú)頜面部外傷史、手術(shù)史及正畸治療史；（3）上前牙區(qū)無(wú)多生牙及上前牙缺失；（4）上頜中切牙完整，牙根形態(tài)正常，無(wú)根管治療史；（5）上頜牙列中線較正中矢狀面偏移＜2 mm，上頜牙列擁擠度＜4 mm，雙側(cè)上頜中切牙間無(wú)間隙；（6）無(wú)上頜前牙區(qū)病變史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CBCT 影像資料不完整或不清晰；（2）上頜前牙區(qū)存在金屬修復(fù)體。

1.3 CBCT影像采集及處理 采用ProMax3DMax-CBCT 機(jī)（Planmeca Oy,Helsinki,芬蘭）對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行拍攝，掃描電壓96 kV,電流10 mA，拍攝時(shí)長(zhǎng)12 s，分辨率：150 μm。掃描范圍從眉骨到頸中部，包括完整上、下頜骨及上、下切牙。掃描后的數(shù)據(jù)以醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通訊（Digital Imaging and Communications in Medcine,DICOM）的格式導(dǎo)入INVIVO DENTAL 5測(cè)量軟件進(jìn)行三維重建。

1.4 測(cè)量項(xiàng)目 以腭平面為參考平面，將測(cè)量平面定義為以下3個(gè)平面（圖1），并且測(cè)量平面均與腭平面相平行：I 平面：切牙孔平面（過切牙管腭側(cè)管壁的最低點(diǎn)所在的水平面）。R 平面：根尖平面（過上頜中切牙根尖所在的水平面）。M平面：過I平面與R平面之中點(diǎn)所在的水平面。

圖1 I、M、R 3個(gè)測(cè)量平面的確定

在3個(gè)測(cè)量平面上分別對(duì)上頜中切牙與切牙管的標(biāo)志點(diǎn)及標(biāo)記線進(jìn)行描記及測(cè)量（圖2）。ICM:上頜中切牙牙根近中最內(nèi)側(cè)點(diǎn)到切牙管外側(cè)骨壁的最前點(diǎn)的矢狀向距離。ICP：上頜中切牙牙根腭側(cè)緣最后點(diǎn)到切牙管外側(cè)骨壁的最外側(cè)點(diǎn)的矢狀向距離。MD:雙側(cè)上頜中切牙根近中間距。PD：雙側(cè)上頜中切牙根腭側(cè)間距（雙側(cè)上頜中切牙牙根腭側(cè)緣最后點(diǎn)）。ICW：切牙管的寬度（雙側(cè)切牙管外側(cè)骨壁的最外側(cè)點(diǎn)之間的距離）。為減少測(cè)量誤差，上述的測(cè)量指標(biāo)均在具有5 年以上CBCT 檢查經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師指導(dǎo)下，由研究員進(jìn)行測(cè)量。每個(gè)測(cè)量指標(biāo)測(cè)量3次，隔兩周測(cè)量1次，取平均值作為最終測(cè)量值。

圖2 測(cè)量的項(xiàng)目（ICM;ICP;MD;PD;ICW）

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組不同性別上頜中切牙根間距與切牙管寬度的差異分析 在I、M、R平面，上頜中切牙根間距與切牙管寬度在性別上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 各組不同性別上頜中切牙根間距與ICW的比較mm,

表1 各組不同性別上頜中切牙根間距與ICW的比較mm,

2.2 不同唇傾度上頜中切牙到切牙管距離的差異唇傾組ICM 在I、M、R 平面上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；直立組與舌傾組的ICM在R平面的測(cè)量值均大于I平面（P＜0.05）；唇傾組、直立組與舌傾組的ICP 表現(xiàn)為R 平面＞M 平面＞I 平面（P＜0.01），見表2。

表2 不同唇傾度上頜中切牙到切牙管距離的差異mm,

表2 不同唇傾度上頜中切牙到切牙管距離的差異mm,

2.3 不同唇傾度上頜中切牙根間距離與ICW 的差異 3組中ICW均表現(xiàn)為I平面＞R平面(P＜0.01)；MD 表現(xiàn)為R 平面＞M 平面＞I 平面(P＜0.01)；PD在I 平面、M 平面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同唇傾度上頜中切牙根間距離與ICW的差異mm,

表3 不同唇傾度上頜中切牙根間距離與ICW的差異mm,

2.4 ICW 大于上頜中切牙根間距的百分比的組間差異 各組在I 平面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在M、R 平面，ICW 大于上頜中切牙根間距（MD、PD）的百分比顯示唇傾組高于舌傾組（P＜0.05），見表4。

表4 ICW大于上頜中切牙根間距的百分比的組間差異n(%),n=40

3 討論

本研究以骨性Ⅱ類均角成年患者作為研究對(duì)象，是基于上前牙的移動(dòng)方式、樣本量的大小和不同骨面型對(duì)測(cè)量值的影響等綜合因素考慮的。因?yàn)楣切寓蝾愬e(cuò)患者上前牙一般需要整體內(nèi)收及壓入，上頜中切牙在內(nèi)收及壓入移動(dòng)的過程中容易侵及切牙管[8]。同時(shí)，我們還考慮到上頜中切牙與切牙管的位置關(guān)系受不同垂直骨面型的影響[9]。在對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行篩選時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)骨性Ⅱ類均角型患者其上頜中切牙唇傾度存在較大差異，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的例數(shù)較多。綜合以上因素，本研究納入的對(duì)象為骨性Ⅱ類均角患者。

眾所周知，牙根在松質(zhì)骨內(nèi)的移動(dòng)是相對(duì)安全的。上頜中切牙到切牙管皮質(zhì)骨壁距離反映了牙根與切牙管之間松質(zhì)骨的厚度，而一旦牙根與切牙管骨皮質(zhì)接觸，其發(fā)生吸收的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增大[10]。因此，評(píng)估上頜中切牙與切牙管的矢狀向距離可作為預(yù)測(cè)牙根有無(wú)可能因侵及切牙管而發(fā)生吸收的指標(biāo)。當(dāng)切牙管寬度小于雙側(cè)上頜中切牙的根間距離時(shí)，在內(nèi)收的過程中牙根并不會(huì)接觸到切牙管。當(dāng)切牙管偏于一側(cè)時(shí)，另一側(cè)上頜切牙的牙根也不會(huì)與切牙管發(fā)生接觸。因此,本研究對(duì)上頜中切牙的根間距離與切牙管寬度、切牙管的走向進(jìn)行評(píng)估。

本研究結(jié)果表明，切牙管寬度與上頜中切牙根間距在性別上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在I 平面，超過90%受試者ICW 大于MD，而僅有16%受試者ICW大于PD。因此，就切牙管寬度與上頜中切牙根間距而言，在內(nèi)收上前牙的過程中，牙根與切牙管發(fā)生接觸的部位多位于I 水平附近，并且牙根開始吸收的位置多位于近中腭側(cè)。有研究報(bào)道，應(yīng)用種植體支抗進(jìn)行上前牙內(nèi)收為控制性的傾斜移動(dòng)，越靠近冠方其牙根前后向的移動(dòng)距離越大，而垂直方向牙根的位置不發(fā)生改變[11-12]。因此，可以推測(cè)上中切牙牙根因接觸切牙管而吸收的部位多位牙根的腭側(cè)而非牙齒的根尖，切牙管與牙根發(fā)生接觸的部位應(yīng)位于I平面。但目前臨床上曲面斷層片和頭顱側(cè)位片仍是正畸常規(guī)的影像學(xué)檢查，由于二維影像存在軟硬組織重疊，很難發(fā)現(xiàn)矯治結(jié)束后上頜中切牙是否因接觸切牙管而發(fā)生牙根吸收、骨開裂及骨開窗等不利于牙長(zhǎng)期穩(wěn)定性的現(xiàn)象。

不同唇傾度的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，切牙管寬度表現(xiàn)為唇傾組最寬，舌傾組最窄，而上頜中切牙根間距離則表現(xiàn)為唇傾組小于舌傾組。3 個(gè)平面中，切牙管寬度大于上頜中切牙根間距的百分比也顯示唇傾組高于舌傾組。因此，認(rèn)為唇傾組、直立組、舌傾組在大量?jī)?nèi)收上前牙時(shí)牙根均有可能接觸切牙管。就3組中切牙管寬度與上頜中切牙根間距的對(duì)比而言，唇傾組較直立組與舌傾組觸碰到切牙管的風(fēng)險(xiǎn)更高。值得注意的是，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于上頜中切牙侵犯切牙管的病例報(bào)道均為上前牙唇傾患者[5,13,14]。因此，在臨床上應(yīng)重視對(duì)上前牙唇傾患者上頜中切牙根間距離與切牙管寬度上的評(píng)估。

綜上，對(duì)于上前牙需要大量?jī)?nèi)收的成年骨性Ⅱ類均角患者明確上頜中切牙與切牙管的位置關(guān)系是十分必要的，若發(fā)現(xiàn)二者解剖位置關(guān)系不允許大量?jī)?nèi)收，則應(yīng)該修正矯治計(jì)劃以規(guī)避牙根吸收等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，可采取正畸掩飾性治療適量?jī)?nèi)收上前牙或者通過正頜手術(shù)的方式解決骨性不調(diào)。