高強度聚焦超聲輔助宮腔鏡定位電切術治療Ⅱ型剖宮產瘢痕部位妊娠的療效分析*

周子敬，王雪松，張海靜，文 穎，王建爽

（河北省廊坊市第四人民醫院，1.婦產科；2.超聲診斷科，廊坊 065700）

剖宮產瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）指受精卵著床于前次剖宮產手術切口瘢痕處的一種非常兇險的異位妊娠類型，是一個僅限于12 周孕早期的限時定義。自1978 年Larsen 等報道首例CSP 以來，特別是二胎政策的放開，近年來其診斷率不斷上升，已占到有剖宮產史女性異位妊娠的4.2%[1]。由于患者子宮壁損傷和肌層缺失，形成與子宮腔相通的微小竇道或裂隙，再次妊娠時妊娠囊通過該部位侵入子宮肌層，隨著妊娠囊的生長，發生子宮穿孔、出血的風險不斷增加，處理不當易引起子宮破裂大出血，甚至危及患者生命。一經確診，應盡快采取合理的避孕方式以終止妊娠[2]。宮腔鏡下病灶清除術是一種可視性操作，可減少對宮腔正常組織的損傷和宮腔粘連，同時能夠避免盲目清宮術所致的大出血，可為手術創造有利的治療條件。高能聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）是一種利用聚焦超聲精確消融治療CSP而沒有皮膚切口的無創療法。本研究旨在探討HIFU 輔助宮腔鏡定位電切術對Ⅱ型CSP 的療效、治療參數及影響因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取廊坊市第四人民醫院2016 年1月至2020年10月收治的90例Ⅱ型CSP患者作為研究對象。病例納入標準：（1）有剖宮產手術史，符合《婦產科學》（8版）CSP 診斷標準；（2）為肌層內妊娠囊型：妊娠囊部分生長于瘢痕處；妊娠囊變形和拉長；超聲檢查瘢痕處滋養層低阻血流；妊娠囊與膀胱之間的肌層厚度≤3 mm[3]。（3）無嚴重器質性病變及凝血障礙，能耐受手術；（4）生命體征穩定，無陰道或腹腔活動性出血；（5）孕周＜8 周，妊娠囊未破裂，最大直徑＜40 mm。排除標準：（1）語言交流有障礙，不能呈俯臥位；（2）下腹瘢痕寬度＞1 cm；（3）入院前有激素、免疫、抗感染或手術治療史；（4）有藥物過敏史、麻醉禁忌史；（5）聲通道不通暢患者。依照患者自愿原則分為HF 組（54 例）與對照組（36 例）。HF 組患者年齡（29.87±5.36）歲，孕次（4.5±1.6）次，停經時間（53.70±10.92）d，體重指數（23.91±4.26）kg/m2，妊娠囊直徑（28.78±3.46）mm；對照組患者年齡（28.93±6.15）歲，孕次（4.4±1.5）次，停經時間（54.81±9.85）d，體重指數（23.79±3.86）kg/m2，妊娠囊直徑（27.13±3.80）mm。兩組年齡、孕次、停經時間、體重指數、妊娠囊大小等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。根據妊娠囊最大直徑將HF 組分為3 個亞組：A 組（妊娠囊最大直徑10～19 mm，16 例）、B 組（妊娠囊最大直徑20～29 mm，26 例）、C 組（妊娠囊最大直徑30～39 mm，12例）。

1.2 治療方法 對照組行宮腔鏡定位電切術：術前0.5 h直腸給予米索前列醇400 μg以軟化宮頸，宮腔鏡明確宮腔形態、妊娠位置及內膜情況。宮腔鏡定位后，用電切環推刮妊娠組織，切除妊娠病灶，出血點電凝止血或尿管壓迫止血。術后給予預防感染、促進宮縮、補液等對癥治療。

HF 組在HIFU 消融處理后行宮腔鏡定位電切術。術前2 d 進流質飲食、術前1 d 晚導瀉、手術當日晨清潔灌腸，術前下腹部皮膚脫脂脫氣，治療前留置導尿管獲得超聲通道。治療時患者呈俯臥體位，下腹部浸于作為超聲耦合劑的循環脫氣水中，適度充盈膀胱，必要時增用水囊以推擠腸道，建立安全聲通道。術前超聲造影了解妊娠囊著床位置及血流供應。超聲造影10 min 后，超聲監控下行HIFU消融治療：治療采用海扶刀RJC型聚焦超聲治療系統（重慶海扶醫療有限公司）。超聲照射集中于心管搏動處、妊娠囊種植部位、植入子宮肌層的絨毛組織等病灶區域，治療深度166 mm，采用點—面—體三維治療方式，超聲波發射功率300～400 W，輻照時保護膀胱。術畢以生理鹽水充盈、冷卻膀胱3次。采用超聲圖像監控術中治療區域的灰度變化，輻照區域灰度增加提示該處病灶組織已凝固壞死，直至灰度彌漫至整個病灶[4]。依據超聲圖像灰度變化及超聲造影結果（宮腔線顯示清晰，未見明顯占位）決定終止HIFU治療的時機。HIFU消融治療后1～5 d 行宮腔鏡定位電切術。宮腔鏡定位電切術方法同對照組。

1.3 觀察指標（1）觀察記錄對照組與HF 組術中出血量、手術時間、血β-人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropinβ-subunit，β-HCG）降至正常時間、月經恢復時間。（2）統計對照組與HF 組術后并發癥發生情況，包括發熱、下腹劇痛、大出血、二次手術等。大出血定義為出血量大于100 mL[5]，劇痛定義為連續使用鎮痛藥物2 d以上[6]。（3）隨訪術后1 年CSP 復發率、再妊娠結局。（4）記錄HIFU 治療不同類型CSP 相關參數及不良反應。治療參數包括灰度變化（團塊/整體）、治療時間、治療強度、治療劑量；不良反應包括治療區域疼痛、腰骶部疼痛、皮膚發燙、下肢疼痛等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗或Fisher 精確概率法處理。采用Logistic 回歸分析模型探討術后CSP 復發的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效指標比較 HF組宮腔鏡定位電切術中出血量少于對照組，β-HCG 降至正常時間、月經恢復正常時間短于對照組（P＜0.05），手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效指標比較

表1 兩組臨床療效指標比較

與對照組比較，aP＜0.05。

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 HF組術后并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較

2.3 兩組術后1年CSP復發率、正常宮內妊娠率比較 HF組術后1年CSP復發率低于對照組（P＜0.05），正常宮內妊娠率高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后1年CSP復發率、正常宮內妊娠率比較n(%)

2.4 術后CSP 復發的影響因素分析 經單因素分析后，正常宮內妊娠組與CSP復發組之間有差異的變量為流產次數、血流分級、妊娠囊直徑、術中出血量、瘢痕處子宮壁厚度、術前β-HCG 水平、HIFU 使用率。將這些變量納入Logistic逐步回歸模型進一步篩選CSP復發的影響因素。結果顯示,妊娠囊直徑、術中出血量、瘢痕處子宮壁厚度、術前β-HCG水平為術后CSP 復發的危險因素，HIFU 使用為術后CSP復發的保護性因素，見表4、表5。

表4 正常宮內妊娠組和CSP復發組臨床指標比較

表5 術后CSP復發率影響因素分析

2.5 HIFU治療不同類型CSP相關參數及不良反應比較 A、B、C 3組團塊/整體灰度變化比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。B組和C組治療時間長于A組，治療強度高于A 組，治療劑量大于A 組（P＜0.05）；C 組治療時間長于B 組，治療強度高于B 組，治療劑量大于B組（P＜0.05）；C組治療區域疼痛比例高于A組和B組（P＜0.05），見表6。

表6 HIFU治療不同類型CSP相關參數及不良反應比較

3 討論

CSP為剖宮產的遠期并發癥，病因尚不明確，早期發現并進行有效干預能顯著降低致命并發癥的發生。CSP 的治療方法有30 多種，有效率不盡一致，最滿意的方法應為能夠避免大出血、縮短隨訪時間并成功保留生育能力。

文獻報道，宮腔鏡輔助下病灶切除術是治療Ⅱ型CSP的最佳選擇，兼具病灶切除和缺損修補的優勢，但該術式對再次妊娠及病灶復發的影響仍存有爭議[7]。與超聲監測清宮相比，宮腔鏡定位電切術治療Ⅱ型CSP，能實時監視腔內妊娠囊形態、大小、附著位置及四周血管分布情況，準確辨別憩室缺損及宮腔形態，有利于孕囊剝離，且能及時對創面實施止血。有研究顯示，子宮動脈介入栓塞后分別行宮腔鏡術和超聲監測清宮術，前者創傷和出血量更小、成功率更高、術后恢復更快[8]，大多無需二次手術，并可作為清宮術和藥物治療失敗后的補救措施[9]。

HIFU 是利用超聲波的良好的方向性、穿透性、聚焦性等特性來切割病變組織，同時超聲能量瞬間轉化為熱能，使病變組織發生凝固壞死并破壞其血供的一種微創療法。近年來，隨著HIFU 在子宮肌瘤、腺肌病等婦科良性疾病治療中的應用成熟，逐漸被用于CSP 治療。將超聲波能量覆蓋于瘢痕妊娠心管搏動、妊娠囊著床以及絨毛組織種植處進行輻照，可使心管搏動消失、孕囊四圍絨毛組織破壞及微小血管閉塞，明顯減少病灶切除術中出血[10]。研究已經證實，HIFU 對于抗早孕的有效性[11]，而基礎研究表明HIFU 可使妊娠囊變性和壞死，但輻照所致子宮平滑肌的損傷為可逆性損傷[12]。此外，有研究表明，HIFU 適用于β-HCG 升高顯著、病灶較大、血供豐富、有生育需求的育齡女性[13]，而對于孕周＜8 周、孕囊徑≤4 cm 的CSP 患者，效果更為顯著[14]。有文獻指出，對于妊娠囊過大、特別是已形成豐富脈管系統的早期胎盤的CSP 患者，HIFU 消融治療時，超聲能量難以沉積在靶病灶內，治療效果不滿意[15]。故本研究納入病例為孕周＜8 周，孕囊未破裂，直徑＜4 cm，以觀察HIFU 技術應用于CSP治療的效果。本研究中HF組宮腔鏡定位電切術中出血量少于對照組，β-HCG 降至正常時間、月經恢復正常時間短于對照組（P＜0.05），表明HIFU 治療的有效性。CSP 的病灶經HIFU 消融處理后，妊娠囊可發生凝固性壞死和血供喪失，再行宮腔鏡定位電切術可顯著降低術中出血量。兩組手術時間無顯著差異，分析原因為HIFU治療雖有一定耗時，但其治療減少了術中出血，而該病治療過程中需有較多的耗時避免損傷四圍組織以減少出血。HF 組下腹劇痛、大出血等術后并發癥低于對照組，與HIFU技術獨有的聚焦特性、能夠避免損傷病灶周圍組織、血管，以及有助于患者快速恢復有關。本研究中HF 組CSP 復發率低于對照組、正常宮內妊娠率高于對照組（P＜0.05），可能原因在于HIFU 預處理后，能夠減輕宮腔鏡手術對病灶周圍組織的損傷，會形成明顯瘢痕；而正常組織血管得以有效保留，有利于生育功能和身體狀況的恢復。

本研究中Logistic 回歸分析結果顯示，妊娠囊直徑、術中出血量、瘢痕處子宮壁厚度、術前β-HCG水平、HIFU 使用與術后CSP 復發率有關（P＜0.05）。妊娠囊直徑愈大，大出血的發生概率愈高；出現大出血時，外科醫生必須停止手術而采取止血措施，妊娠物殘留發生的可能性較大，二次手術及復發的概率增加。瘢痕處子宮壁較厚、血β-HCG值較高的CSP 病例，因妊娠囊的血供更為豐富，使根治難度增加，影響治療效果。

超聲顯示病灶內出現團塊/整體灰度變化是妊娠囊附著處血供減少、HIFU 治療有效性的標志。本研究顯示，A、B、C3 組團塊/整體灰度變化比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明HIFU 所用參數對A、B、C3 組的療效一致。妊娠囊直徑越大，治療所需的時間越長、強度越強、劑量越大，分析原因為，妊娠囊直徑越大，妊娠囊附著的范圍越大，與子宮血管形成的交通支越多。交通支循環血流將能量快速帶走，使靶區能量沉積減少，影響了病灶組織的凝固性壞死。

綜上所述，HIFU 輔助宮腔鏡定位電切術治療Ⅱ型CSP的療效更佳，與單純的宮腔鏡定位電切術相比，術中出血量及術后并發癥更少，治療后CSP復發率更低，正常宮內妊娠率更高。對于妊娠囊直徑較大的CSP病例，需要更高的HIFU治療參數，才能達到預期的治療效果。