胃超聲造影及核磁共振在進(jìn)展期胃癌術(shù)前TNM分期診斷的一致性分析*

湯麗健，潘曉潔，張新成，胡植雙，姚方超，徐慧慧，李 陽，于 婧

(河北中石油中心醫(yī)院 1.超聲醫(yī)學(xué)科，2.影像科，3.普外科，4.病理科，廊坊 065000)

胃癌作為全球范圍內(nèi)較常見惡性腫瘤之一，通常起源于胃黏膜上皮，早期無明顯癥狀，多為輕度非特異性消化不良表現(xiàn)，但發(fā)展至進(jìn)展期會(huì)出現(xiàn)厭食、體重減輕、消瘦等，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。流行病學(xué)研究表明，胃癌惡性程度高，預(yù)后差，術(shù)后5 年內(nèi)生存率僅20%～30%，因此術(shù)前準(zhǔn)確檢測(cè)腫瘤大小、侵犯程度、轉(zhuǎn)移情況對(duì)治療方案的選擇及預(yù)后改善有重要意義，其中TNM 作為惡性腫瘤在國際上常用的分期方法對(duì)表現(xiàn)腫瘤進(jìn)展過程有不可替代的作用[3-4]。當(dāng)前胃癌分期檢查手段主要包括上腹部CT 增強(qiáng)、核磁共振（magnetic resonance，MRI）和胃充盈超聲造影檢查（contrast enhanced ultrasonography for gastric filling，GFUS）等，其中MRI 和GFUS 作為無創(chuàng)性檢查方法，目前有較為廣泛的應(yīng)用，但有關(guān)其對(duì)TNM 分期診斷的準(zhǔn)確率及有效性還需進(jìn)一步臨床研究進(jìn)行證實(shí)[5]。本研究回顧性分析近年在河北中石油中心醫(yī)院接受治療的96 例進(jìn)展期胃癌患者臨床資料，探討GFUS 及MRI 在進(jìn)展期胃癌術(shù)前TNM 分期診斷的一致性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2018 年12 月至2020年12月在河北中石油中心醫(yī)院接受治療的96例進(jìn)展期胃癌患者臨床資料，其中男54 例，女42 例；年齡35～76 歲，平均（46.79±5.74）歲。為確保患者隱私，所有資料均未被泄露給研究以外人員。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）參照《胃癌規(guī)范化診療指南(試行）》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者經(jīng)術(shù)后病理學(xué)診斷被確診為進(jìn)展期胃癌；（2）年齡35～76歲；（3）原發(fā)性胃癌且均為初次診斷；（4）患者臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）惡液質(zhì)患者，無法口服超聲助顯劑及溫水；（2）心、肝、腎功能經(jīng)檢查存在明顯異常；（3）參與研究前1周內(nèi)接受過放化療治療或其它侵入性操作；（4）對(duì)檢查所用藥物存在明顯禁忌證；（5）體內(nèi)有心臟起搏器、不能取出的金屬節(jié)育環(huán)、冠脈支架、除顫器患者。

1.4 方法（1）MRI檢查：所有患者均于術(shù)前1周接受MRI 檢查，檢查前10 min 肌注馬根維顯（廣州康臣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950270，規(guī)格：20 mL：9.38 g）0.1 mmol/kg；檢查時(shí)讓患者取仰臥位并高舉雙臂，采用德國西門子公司生產(chǎn)的MAGNETOM Avanto型1.5T MRI系統(tǒng)對(duì)患者冠狀位及橫斷位進(jìn)行屏氣平掃，掃描部位由賁門逐漸轉(zhuǎn)移，使其可以覆蓋整個(gè)胃部，進(jìn)行動(dòng)態(tài)橫斷位及冠狀位增強(qiáng)掃描。（2）GFUS檢查：在患者進(jìn)行MRI檢查后進(jìn)行，讓患者引用300～500 mL已調(diào)好的胃腸超聲助顯劑，囑患者采取仰臥位，然后通過探頭對(duì)患者全胃進(jìn)行掃查，沿肘正中靜脈團(tuán)注5 mL生理鹽水稀釋過的六氟化硫微泡造影劑后進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；儀器為GE 公司生產(chǎn)的Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀。（3）圖像分析：由2名具有10年以上臨床診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師獨(dú)立完成，均對(duì)本次研究不知情。

1.5 觀察指標(biāo) GFUS、MRI術(shù)前TNM分期判定結(jié)果與術(shù)后病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果比較；參照美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Commission on cancer，AJCC）關(guān)于胃癌患者TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)[7]：T 表示浸潤深度，N 表示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，M 表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況；MRI及GFUS檢測(cè)分期標(biāo)準(zhǔn)均根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)要求進(jìn)行判斷[8-9]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kappa 檢驗(yàn)對(duì)GFUS、MRI 術(shù)前TNM 分期判定結(jié)果的一致性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GFUS及MRI在進(jìn)展期胃癌術(shù)前T分期一致性比較 GFUS及MRI在進(jìn)展期胃癌術(shù)前T分期診斷中均與術(shù)后病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果具有較高一致性（P＜0.05）；而GFUS 診斷進(jìn)展期胃癌患者術(shù)前T1、T2、T3、T4 分期的Kappa 值分別為0.775、0.772、0.822、0.921，明顯高于MRI 診斷的Kappa 值0.699、0.702、0.698、0.700，見表1。

表1 GFUS及MRI在進(jìn)展期胃癌術(shù)前T分期一致性比較n（%）

2.2 GFUS 及MRI 在進(jìn)展期胃癌術(shù)前N 分期一致性比較 GFUS及MRI在進(jìn)展期胃癌術(shù)前N分期診斷均與術(shù)后病理檢測(cè)結(jié)果有較高的一致性（P＜0.05）；而GFUS 診斷進(jìn)展期胃癌患者術(shù)前N0、N1、N2、N3 分期的Kappa 值分別為0.862、0.789、0.783、0.817，明顯高于MRI 診斷的Kappa 值0.769、0.714、0.684、0.744，見表2。

表2 GFUS及MRI在進(jìn)展期胃癌術(shù)前N分期一致性比較n（%）

2.3 GFUS 及MRI 在進(jìn)展期胃癌術(shù)前M 分期一致性比較 GFUS 及MRI 在進(jìn)展期胃癌術(shù)前M 分期診斷均與術(shù)后病理檢測(cè)結(jié)果有較高的一致性（P＜0.05）；而GFUS 診斷進(jìn)展期胃癌患者術(shù)前M0、M1分期的Kappa 值分別為0.721、0.721，明顯高于MRI診斷的Kappa值0.612、0.612，見表3。

表3 GFUS及MRI在進(jìn)展期胃癌術(shù)前M分期一致性比較n（%）

2.4 典型病例 分別于治療前通過GFUS 及MRI對(duì)不同分期患者進(jìn)行GFUS、MRI檢測(cè)，見圖1～圖6。

圖1 GFUS判斷患者T1、T2、T3、T4分期圖像顯示

圖2 MRI判斷患者T1、T2、T3、T4分期圖像顯示

圖3 GFUS判斷患者N0、N1、N2、N3分期圖像顯示

圖4 MRI判斷患者N0、N1、N2、N3分期圖像顯示

圖5 GFUS判斷患者M(jìn)0、M1分期圖像顯示

圖6 MRI判斷患者M(jìn)0、M1分期圖像顯示

3 討論

與MRI相比，GFUS可更全面觀察胃部腫瘤，為臨床選擇合適的治療方法提供客觀依據(jù)，同時(shí)對(duì)保守治療可反復(fù)多次檢查以監(jiān)測(cè)臨床治療效果，尤其適用于老弱幼小且不宜行胃鏡檢查患者[10-11]。目前該檢查在全國范圍內(nèi)開展較少，因此需要進(jìn)行臨床實(shí)踐以評(píng)價(jià)超聲胃腸充盈造影檢查在胃癌TMN 分期中的診斷價(jià)值，為未來臨床診治提供新思路。

本研究結(jié)果顯示，GFUS 及MRI 在進(jìn)展期胃癌術(shù)前T 分期診斷中均具有一定的準(zhǔn)確性，但GFUS準(zhǔn)確性更高，提示GFUS 在胃癌進(jìn)展期術(shù)前進(jìn)行T分期與術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果有較高的一致性。T分期的病理依據(jù)主要通過觀察患者腫瘤浸潤深度來對(duì)胃癌進(jìn)展程度進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]。癌腫對(duì)脂肪層的微小浸潤將會(huì)引起低信號(hào)帶的不規(guī)則變化和破壞，而MRI 在服用對(duì)比劑并抑制胃蠕動(dòng)的條件下可以清楚觀察到胃壁浸潤的情況，即在胃壁及胃周脂肪間隙間存在一低信號(hào)帶，因而對(duì)漿膜面是否受到侵犯更為細(xì)致清晰，因而MRI診斷T分期具有一定的準(zhǔn)確性[13]。但與MRI 檢查比較，GFUS 在患者口服有聲型助顯劑后會(huì)在患者胃壁及周圍組織間形成明顯對(duì)比從而提高對(duì)其浸潤深度的觀察[14]。嚴(yán)映等[15]認(rèn)為局部浸潤穿透漿膜的進(jìn)展期胃癌患者行根治術(shù)后5年生存率遠(yuǎn)低于局部浸潤和未及漿膜的進(jìn)展期胃癌患者，因而觀察T 分期對(duì)胃癌手術(shù)預(yù)后有重要意義，這與本研究關(guān)于術(shù)前影像評(píng)估T 分期對(duì)胃癌患者手術(shù)預(yù)后改善價(jià)值的描述相一致。

GFUS及MRI在進(jìn)展期胃癌術(shù)前N分期診斷中均具有一定的準(zhǔn)確性，但GFUS 準(zhǔn)確性更高，提示GFUS在胃癌進(jìn)展期術(shù)前進(jìn)行N分期與術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果有較高的一致性。N分期主要通過觀察患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量來對(duì)其疾病進(jìn)展進(jìn)行判斷，所有實(shí)體瘤中，淋巴結(jié)是否受累直接影響分期，而有效評(píng)價(jià)及術(shù)中處理受累淋巴結(jié)是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵性指標(biāo)。MRI 可通過分辨軟組織及多角度成像方式而對(duì)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量進(jìn)行觀察，但由于其仍處于探索階段，在實(shí)際應(yīng)用中對(duì)于較小淋巴瘤的鑒別仍存在一定困難，因而其對(duì)數(shù)毫米大小淋巴結(jié)的分辨效果難以超過GFUS[16]。本研究中MRI在對(duì)較小淋巴結(jié)鑒別時(shí)可能因?yàn)槭杪┒鵁o法準(zhǔn)確對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量進(jìn)行觀察，因而其與術(shù)后病理檢測(cè)所證實(shí)的一致性更高。

GFUS 及MRI 在進(jìn)展期胃癌術(shù)前M 分期診斷中均具有一定的準(zhǔn)確性高，但GFUS準(zhǔn)確性更高，提示GFUS在胃癌進(jìn)展期術(shù)前進(jìn)行M分期與術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果有較高的一致性。GFUS在患者口服有聲型助顯劑后會(huì)在患者胃壁及周圍組織間形成明顯對(duì)比，提高常規(guī)超聲檢查造影效果，可觀察胃壁增厚程度、范圍及蠕動(dòng)情況，清晰觀察胃壁“三高兩低”的層次結(jié)構(gòu)，從而識(shí)別病變的起源部位和侵犯程度，不僅可以對(duì)胃黏膜糜爛和潰瘍分辨，更有助于間質(zhì)腫塊的判斷[17]。同時(shí)，采用GFUS 觀察周圍病變時(shí)可對(duì)有無外壓性腫塊、淋巴結(jié)腫大、惡性腫瘤臟器轉(zhuǎn)移、腹水等進(jìn)行病情綜合判斷，因而在觀察N、M分期時(shí)更為敏感。

綜上，MRI、GFUS檢查均能有效對(duì)進(jìn)展期胃癌患者術(shù)前TNM分期情況進(jìn)行判斷，但GFUS能更有效對(duì)胃周圍毗鄰組織、臟器進(jìn)行清晰顯示，對(duì)后腹膜淋巴結(jié)、胃周組織、胰腺及腹膜后血管具有更高的靈敏度，從而更有利于治療方案的制定，值得臨床推廣。