經腋入路單孔非溶脂腔鏡手術治療乳腺良性腫物的臨床療效*

朱勁濤，黃文俊，曾志強，胡嘉琳，盧德智，唐璐霞

（廣東省佛山市禪城區中心醫院乳腺醫學部，佛山 528000）

乳腺良性腫瘤是最常見的女性疾病之一，無癥狀的乳腺良性腫瘤可通過密切隨訪而避免手術[1-2]。對于進行性增大而影響乳房外觀，或對患者心理造成困擾的良性乳腺腫瘤，則可以通過手術達到良好根治效果[3]。針對乳腺良性腫瘤，常用的手術方式有傳統開放手術及真空輔助微創旋切術。對于最大徑＞3 cm的乳房腫物，真空輔助微創旋切術受限于器械設計及操作者經驗等因素，容易造成腫瘤殘留[4-5]；而傳統開放手術往往會在乳房皮膚或乳暈上遺留瘢痕而影響乳房術后外觀，因而術后美容效果欠佳。經腋入路單孔非溶脂腔鏡手術建立于內鏡輔助乳腺外科的理念之上，在不影響治療效果的同時，追求更美觀的乳房術后外觀[6-7]。本研究旨在通過比較經腋入路單孔非溶脂腔鏡手術與傳統開放手術治療乳腺良性腫瘤的安全性、療效及美容效果，探討其在臨床實際操作中的可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取廣東省佛山市禪城區中心醫院乳腺醫學部2017 年1 月至2020 年3 月收治的60 例行乳腺腫物切除術的患者作為研究對象。病例納入標準：（1）15～45 歲女性患者；（2）乳腺超聲檢查提示乳房內病變，符合BI-RADS 3、4A類，臨床高度懷疑乳腺良性腫瘤；（3）單發病灶，且其超聲下測量最大徑在2～5 cm 之間。排除標準：（1）懷孕或哺乳期女性；（2）病理確診為乳腺惡性腫瘤者；（3）失訪患者；（4）心、肝、肺等重要臟器功能不全者；（5）有乳腺惡性腫瘤家族史。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組手術器械：傳統開放手術器械，單極電刀；手術過程：（1）患者取平臥位，患側上肢外展，常規消毒鋪巾；（2）視病灶所在象限，局部浸潤麻醉后，取環乳暈切口；（3）逐層切開皮膚、皮下組織及乳腺腺體，暴露腫物，將其連包膜完整切除；（4）逐層關閉切口，無張力對合后皮內連續縫合。

1.2.2 觀察組手術器械：奧林巴斯高清腹腔鏡、超聲刀、單孔Trocar、腔鏡手術操作器械（圖1）；手術過程：（1）全身麻醉后，患側背部略墊高，將患側上肢固定于頭架上；（2）于胸大肌外側緣與腋前線交界處，平行腋窩皮紋作3 cm 斜行小切口，電刀分離皮下組織至胸大肌外側緣，置入特殊的單孔Trocar，充入CO2，壓力維持在0.79～1.06 kPa 建腔；（3）從胸大肌外側緣開始，在腔鏡直視下用超聲刀分離乳后間隙（圖2），直至腫物的后方建立操作平面；（4）從后方即腺體基底切開腺體，暴露腫物包膜，沿包膜將其完整剝離（圖3）；（5）腫物置入標本袋后從單孔Trocar套筒；若腫物較大者，可將單孔Trocar撤除后再經切口取出；（6）生理鹽水沖洗創面，腔鏡直視下徹底止血；（7）皮內連續縫合切口，行免拆線處理。

圖1 腔鏡手術器械

圖2 分離乳腺后間隙

圖3 沿腫物包膜剝離

1.3 觀察指標

觀察指標分為手術相關指標，安全性指標和手術美容效果指標：（1）手術相關指標：手術時間，住院天數、出血量及病理情況；（2）安全性相關指標：術后并發癥情況；（3）美容相關指標：術后6 個月傷口長度及采用ABNSW評分系統評估手術美容效果（包括對稱性、乳房整體外觀、乳頭乳暈外觀、乳房皮膚狀況及手術瘢痕）[8]，各項評分依次從0分（十分不滿）、1 分（不滿）、2 分（基本滿意）、3 分（十分滿意），總分為0～15分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

對照組與觀察組術前資料，包括年齡、術前乳腺超聲的病灶BI-RADS分類、術前超聲下測量的病灶大小等比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術及病理相關指標比較

兩組手術時間比較，差異有統計學意義（P=0.000）。兩組術中出血量、術后病理病灶大小、平均住院天數及術后病理類型比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。對兩組患者進行6 個月的隨訪，均未出現腫瘤原位復發的現象。

表2 兩組手術及病理相關指標比較

2.3 手術安全性分析

兩組均未出現嚴重并發癥及不良后果。兩組手術相關并發癥發生例數相當，均為3 例。對照組出現1 例術后血腫，1 例術腔感染，1 例乳頭乳暈感覺異常。其中，術后血腫與術腔感染經及時干預未造成不良后果；而乳頭乳暈感覺異常的癥狀在術后6 個月基本消失。觀察組出現2 例皮下氣腫與1 例術后血清腫。其中，皮下氣腫于手術次日基本消失；術后血清腫在術后1個月內吸收，兩組手術并發癥比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 手術美容效果分析

觀察組6個月后的腋下瘢痕平均長度為（2.94±0.34）cm，對照組平均瘢痕長度為（3.73±1.01）cm，兩組差異有統計學意義（t=4.120，P=0.000）。兩組在對稱性、乳房整體外觀及乳房皮膚狀況的評分比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）；觀察組對乳頭乳暈外觀及手術瘢痕的評分均高于對照組（P=0.004，P=0.001）。在ABNSW 總分比較中，觀察組平均總分高于對照組（P=0.002），見表3。

表3 兩組術后6個月手術美容效果分析

表3 兩組術后6個月手術美容效果分析

3 討論

內鏡輔助乳腺外科（Endoscopy assisted breast surgery，EABS）是近年來從乳房整形領域逐漸發展到乳腺疾病治療領域的一種新技術，其基本理念在于借助內鏡技術將切口轉移至腋下或乳暈旁，通過拉鉤、懸吊、溶脂或氣體充填等方法建立操作空間，在不影響治療效果的同時，轉移切口位置，達到縮短、轉移以及隱蔽乳房瘢痕的美容效果[6-9]。腔鏡輔助乳腺手術關鍵在于建腔方法的選擇，當前主流的乳腺腔鏡手術建腔方法一般為溶脂法建腔，其缺點是建腔須對皮下及乳腺后間隙脂肪組織進行溶脂、抽脂的操作，對乳房及周圍的皮下結構存在破壞，對術后乳房的外觀有不良的影響，因此不適合用于良性腫物的切除。本術式通過經腋窩單孔入路，最大程度縮短瘢痕長度、減少瘢痕數量及隱蔽瘢痕；而非溶脂法建腔則可以最大程度保留乳房外觀，避免溶脂后局部凹陷及溶脂相關并發癥。本研究通過與傳統開放手術進行比較，證實經腋入路單孔非溶脂腔鏡手術治療乳腺良性腫瘤的安全性及有效性，并可以獲得更優秀的術后乳房外觀。

本研究納入的60 例患者均為單發乳腺良性腫物，乳腺腫物的直徑為2～5 cm，選擇大小在這個區間的腫物進行腔鏡下乳腺腫物切除的探索研究，主要基于以下幾點：（1）＜2 cm的腫物，可以采用超聲引導下的微創旋切術，則可以達到腫物的完整切除和良好的美容效果；（2）＞5 cm的腫物，由于腫物較大，采用腔鏡切除后，難以通過孔道完整切除。因而本研究選取了腫物大小適中的病例進行探索研究。在兩組患者的數據比較中，無論術中出血量、平均住院天數還是術后并發癥等，其差異均沒有統計學意義，說明經腋入路單孔非溶脂腔鏡手術并不會增加額外的手術風險，這與前人的研究一致[10-12]。其中，在對照組出現1例患者術后維持數月的乳頭、乳暈感覺異常，主要表現為局部麻木和觸覺減弱，據Gonzalez及Sarhadi研究分析，第4肋間神經的外側皮支是乳頭乳暈復合體的支配神經，在選擇環乳暈切口切除外下象限的乳房腫物時，可能對神經造成損傷，導致術后早期出現乳頭、乳暈的感覺異常[13-14]。而經腋入路腔鏡手術則可避免對乳頭乳暈復合體造成不良影響。然而，觀察組的平均手術時間較對照組明顯增加，其差異有統計學意義，分析其與視野受限、操作者熟練程度以及單孔操作的筷子效應有關[12,15]。有研究通過對學習曲線的分析明確指出，乳腔鏡手術的手術時間隨著術者操作例數的積累而明顯減少[7,12]。經過6個月的跟蹤隨訪，兩組患者均未發現術區原位復發的現象。故對于乳腺良性腫瘤，經腋入路單孔非溶脂腔鏡手術是一種安全、有效的治療手段。

在針對手術美容效果的分析中選用了ABNSW評分系統，該評分系統最早由Yamashita 發明，用于量化評價乳房手術的美觀效果[8]。其中，觀察組6個月后腋下平均瘢痕長度為2.93 cm，對照組平均瘢痕長度為3.73cm，其差異有統計學意義（P＜0.001）。由于觀察組術后瘢痕位于腋下，較對照組的環乳暈瘢痕或皮膚表面瘢痕短且隱蔽，故在ABNSW 評分中，觀察組乳頭乳暈外觀及手術瘢痕評分優于對照組，其差異有統計學意義（P＜0.05）。在ABNSW的總分比較中，觀察組平均總分高于對照組（P=0.002），與Yamashita[8]、Mlees等[16]運用ABNSW 系統的研究結果一致，證明經腋入路單孔非溶脂腔鏡手術擁有更讓患者滿意的術后乳房外觀效果。縱使手術分離的創面可能會增加，但作為一種全新手術方式的探索，可以為患者提供多一種手術方式的選擇，具有一定的臨床意義。

綜上所述，經腋入路單孔非溶脂腔鏡手術對于乳腺良性腫瘤是一種安全、有效的治療手段，在不增加額外的手術風險的同時，可以獲得更出色、更滿意的術后乳房外觀，值得推廣。然而，本技術同樣受限于操作空間、視野及單孔操作的筷子效應等，需要一定的腔鏡操作技巧及術者間的配合以降低操作難度和減少操作時間。進一步的研究將會側重于擴充手術的適應證，包括乳房惡性腫瘤的根治手術以及即時重建等，同時改良手術器械以縮短手術時間。