球囊輔助技術幫助指引導管通過橈動脈夾層段76例臨床分析

韋 恒，巫相宏△，朱 海，馬國添，張小新，黃錫明，歐傳杰，賴美聲，趙英藝

(1.廣西醫科大學第一附屬醫院心血管病研究所,南寧 530021；2.北海市人民醫院心內科,北海 536000；3.廣西醫大開元瑯東醫院心內科,南寧 530021 ；4.賀州市人民醫院心內科，賀州 542800；5.平南縣人民醫院心內科，平南 537300；6.合浦縣人民醫院心內科，合浦 536100；7.浦北縣人民醫院心內科，浦北 535300)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，已經成為嚴重威脅人類健康的慢性疾病之一。冠心病的主要治療方法是藥物治療、經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠狀動脈旁路移植術。2018 年中國大陸地區PCI 例數是91萬余例[1]，PCI已經成為冠狀動脈血管重建的主要手段。隨著國家大力推進基層醫院胸痛中心的建設，PCI技術已經由城市醫院推廣到縣級醫院開展，PCI例數會繼續快速增長。目前常用的PCI路徑絕大多數為橈動脈路徑，但橈動脈痙攣，甚至損傷引起夾層是介入過程中無法避免的問題。既往報道，球囊輔助技術（balloon-assist tracking,BAT）能很好地解決因橈動脈痙攣導致指引導管通過困難的問題[2]，當發生橈動脈損傷引起夾層時能否應用BAT幫助指引導管通過橈動脈夾層段，目前鮮有報道。本文旨在探討應用球囊輔助技術幫助指引導管通過橈動脈夾層段的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2016 年1 月至2019 年12月在廣西醫科大學第一附屬醫院等7家醫院擇期行經橈動脈PCI 治療，在送入指引導管時出現橈動脈損傷引起夾層造成無法通過時，采取BAT幫助指引導管通過夾層段的病例，共入選76 例。納入標準：（1）Allen test 陽性；（2）成功置入橈動脈鞘管；（3）經橈動脈途徑行冠脈造影成功并需行PCI 術；（4）指引導管通過橈動脈段受阻；（5）橈動脈造影提示橈動脈段損傷，動脈夾層形成。排除標準：（1）夾層段血管迂曲成角＜90°；（2）擬送入指引導管直徑＞6F；（3）疼痛明顯不能耐受再橈動脈入路。本組76例中，男46例，女30例，平均（61.6±10.7）歲，體重指數（Ibm）（23.1±3.8）kg/m2。其中合并高血壓病為45例，糖尿病24例，吸煙史28例。

1.2 經橈動脈路徑PCI 引起血管夾層的判斷 當指引導管通過橈動脈受阻無法通過和（或）患者訴有前臂發脹疼痛時通過指引導管推注稀釋的造影劑（1∶1稀釋生理鹽水和造影劑）發現橈動脈血管夾層形成并局部有對比劑滲出。

1.3 BAT幫助指引導管通過夾層段的操作方法

（1）在X 線透視下回撤指引導管，使其頭端離開損傷處有一定距離，以便調整PCI 導絲的前進方向。（2）回撤指引導絲后盡快送入PCI 導絲，通常選用直徑為0.014 in的軟頭導絲，導絲頭端塑型彎曲，小心送入導絲通過血管的夾層段到達腋動脈以遠,必要時造影證實導絲在腋動脈的真腔；（3）一般經橈動脈路徑PCI使用的指引導管絕大部分是6F，少部分是7F。選用的球囊既要考慮靶血管預擴張使用又要與指引導管的直徑相匹配，通常選用直徑2.0～2.5 mm預擴張球囊；（4）在X線透視下沿著PCI導絲把球囊送達指引導管頭端，球囊突出指引導管外1/3 至1/2 的長度左右即可；（5）在X 線透視下以8 atm左右（2.0 mm球囊）或者5 atm左右（2.5 mm球囊）擴張球囊后（使用的壓力大小使球囊擴張即可，球囊的直徑等于或稍大于指引導管的外徑），用手同時固定好指引導管和球囊推進桿并一起緩慢推送通過夾層段。在推送過程中遇到阻力較大時不可暴力通過。當指引導管到達肱動脈下段處，停止推送，撤出球囊和PCI 導絲，送入指引導絲，如果遇到阻力，需造影證實指引導管是否在肱動脈的真腔，后續按照常規步驟進行PCI；（6）PCI 手術結束后，送入指引導絲，伸出指引導管數厘米后一同撤除。術口常規加壓包扎，在對比劑滲出處用彈力繃帶稍加壓包扎。

1.4 觀察指標 指引導管是否通過夾層段、指引導管通過時間、術前及術后前臂血腫情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（）表示，計數資料用百分率（%）表示。分組后進行皮爾遜卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術成功率 2 例因導絲進入假腔未成功，另外74例僅使用1條PCI導絲便能順利通過血管夾層段到達腋動脈處，BAT幫助指引導管順利通過血管夾層段到達腋動脈處，BAT 整個過程耗時在3 min左右，其中有8 例耗時超過5 min，手術成功率為97.4%。手術過程見圖1。

圖1 球囊輔助技術幫助指引導管通過橈動脈夾層段操作流程

2.2 手術并發癥及預后情況 術前入組患者出現不同程度前臂血腫，PCI 過程中嚴密觀察前臂的血腫情況，根據血腫最長徑大小分為輕度（＜5 cm）、中度（5～10 cm）、重度（＞10 cm）。手術結束時，發生輕度前臂血腫28 例（36.8%），發生中度前臂血腫12 例（15.8%），無患者發生重度前臂血腫。所有患者手術后繼續服用雙重抗血小板藥物治療，未使用肝素或者低分子肝素等抗凝藥物，住院觀察3 d 左右，待患者的前臂血腫基本消退或減輕后出院，住院期間無骨筋膜室綜合征發生，無支架內血栓形成事件發生。

3 討論

在PCI手術中，常用的路徑為橈動脈路徑，其次為股動脈路徑，極少部分采用肱動脈、尺動脈路徑。20 世紀90 年代，Campeau 和Kiemeneij 發明經橈動脈介入治療技術[3]。該技術在臨床上廣泛使用，目前我國經橈動脈行PCI比率已達90.5%[4]。相比于經股動脈路徑，經橈動脈路徑能夠有效降低穿刺點的出血并發癥，減少住院時間，患者術后無需臥床制動，同時也可以避免因長時間臥床以及壓迫股動脈累及股靜脈而導致下肢靜脈血栓形成的風險。但是由于橈動脈直徑比股動脈明顯小，在介入操作過程中，橈動脈容易發生痙攣，橈動脈發生痙攣后強行推進指引導管會引起橈動脈損傷，一旦發生橈動脈損傷引起夾層血腫后再嘗試血管內給抗痙攣藥物是無效的，造成指引導管未能通過橈動脈夾層段。此時，使用BAT可以使指引導管成功通過橈動脈夾層段，繼續進行PCI。

BAT 最早被報道用于處理橈動脈細小和迂曲的患者[5]，之后應用越來越多，還用于處理橈動脈發生嚴重痙攣及橈動脈環，還可幫助通過迂曲狹窄的鎖骨下動脈，都獲得了很高的成功率[6]。應用BAT幫助指引導管通過橈動脈夾層段最關鍵的步驟是PCI 導絲必須成功穿越橈動脈夾層段，并證實PCI導絲在血管的真腔內。首先要選用軟頭的PCI 導絲，操作導絲一定要輕柔，應在幾乎無阻力情況下通過夾層段，有時候需要在1∶1 稀釋對比劑注射后指導PCI 導絲的前進方向；其次是在撤出指引導絲后盡快送入PCI導絲，盡管血管夾層處的血腫壓迫，但是由于指引導絲的存在，血管真腔不會完全閉塞，撤出指引導絲后短時間內，血管的通道仍存在，馬上送入比指引導絲直徑更小的PCI導絲就很能容易通過血管夾層段。確認PCI 導絲通過血管夾層段后并且在血管的真腔后，可沿PCI 導絲送入選定的預擴張球囊，球囊的部分突出指引導管外，由于球囊的頭端是尖的，并且與PCI導絲之間無縫隙，球囊頭部的直徑小于體部的直徑，類似梭形。擴張球囊后，球囊的體部就和指引導管緊密接觸，形成一個復合體，推送指引導管時候，球囊的頭端就像“鉆頭”一樣，帶著指引導管很容易穿過血管的夾層處。

橈動脈血管發生損傷夾層后容易引起血腫，嚴重的血腫有發展為骨筋膜室綜合征的風險，在手術過程中要注意觀察，如果血腫明顯，指引導管通過后可以馬上用彈力繃帶包扎前臂的血腫處，對PCI操作無影響。有部分患者發生前臂血腫，但血腫程度不嚴重，這可能與指引導管對夾層處施以外向壓力壓迫血管內膜破口有關，部分病例手術后行橈動脈造影提示夾層封閉，無對比劑外滲。手術后繼續服用雙重抗血小板藥物治療。為了減少血腫加重的風險，避免使用肝素或者低分子肝素等抗凝藥物，國內外有關冠心病介入治療指南未將肝素或者低分子肝素等抗凝藥物作為PCI 后常規用藥[7-8]，不使用肝素或者低分子肝素等抗凝藥物不會增加PCI后支架內血栓形成的風險。

綜上所述，在處理橈動脈損傷引起夾層時，BAT幫助指引導管通過血管夾層段的方法值得臨床推廣。