兒童結腸息肉的臨床特點和病理分析

龐良宗，唐 清，云 翔，黃 麗，陳秀奇，蘭連成，楊梅雄，單慶文

（廣西醫科大學第一附屬醫院兒科，南寧 530021）

結腸息肉（colonic polyps,CP）是一種由腸道黏膜突向腸腔而形成的隆起性贅生物，兒童人群的發病率約為1.1%，80%以上為幼年性息肉[1]。該病是導致兒童下消化道出血的主要原因之一，長期便血可能引起輕度貧血、營養不良和生長發育落后等表現。其發病原因復雜，可能與遺傳因素、細胞信號傳導通路異常、過敏、低纖維飲食、代謝綜合癥和便秘等因素有關[2]。主要病理類別分為幼年性息肉、炎性息肉、增生性息肉和腺瘤性息肉。腺瘤性息肉是被公認的結直腸癌的癌前病變，而其他病理類型既往被認為不發生癌變，但已有個案報道可能會發生癌變[3]。因此，本研究通過回顧性分析246 例CP患兒的臨床資料，分析兒童CP的特征，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003 年1 月至2019 年8 月在廣西醫科大學第一附屬醫院兒科病區住院且經電子消化內鏡檢查確診為CP患兒246例，病例納入標準：(1)年齡≤15周歲；（2）電子消化內鏡診斷和治療CP；（3）息肉病理結果資料完整。排除標準：（1）合并有血管炎、炎癥性腸病等疾病；（2）黑斑息肉綜合征；（3）CP 切除后標本未送檢或病理報告缺失者。其中男童占72.4%（178/246），女童占27.6%（68/246）；年齡＜3歲組占21.1%（52/246），年齡3～6歲組占60.6%（149/246），年齡≥6 歲組占18.3%（45/246）；病程＜6個月占47.2%（116/246），病程≥6個月占52.8%（130/246）；單發性息肉占82.5%（203/246)，多發性息肉占17.5%（43/246)；小息肉（≤15 mm）占59.3%（146/246），大息肉（＞15 mm）占41.7%（100/246）。

1.2 方法 完善電子消化內鏡術前檢查，口服蓖麻油或復方聚乙二醇電解質清潔腸道，全身麻醉下，應用日本Olympus CF-XQ230 成人電子腸鏡檢查，送鏡達到回腸末端，期間發生息肉后應用Olympus UES-2 高頻電凝發生器摘除息肉，送病理科檢查。收集納入研究的CP 患兒的病歷資料，描述息肉位置、形態、大小、表面情況，收集息肉病理結果，回顧性分析CP 患兒的臨床特點、息肉形態學和病理學特征。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。服從正態分布的計量資料，以均數±標準差()表示。計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，兩兩比較采用Bonferroni 法進行校正，校正后的檢驗水準為α=0.05/比較次數。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 246 例CP 患兒臨床特點分析和息肉分布 本組患兒臨床表現發生頻率由高到低依次為：便血94.7%(233/246)、腹痛29.3%（72/246）、黏液便19.5%（48/246）、貧血18.7%（46/246）、息肉從肛門脫出14.2%（35/246）、便秘7.7%（19/246），合并過敏相關性疾病7.7%（19/246）。246例共檢出328枚息肉，直腸息肉占61.6%（202/328），乙狀CP 占24.4%（80/328），降CP 占8.5%（28/328），橫CP 占4.3%（14/328)，升CP占1.2%（4/328）。

2.2 246例CP患兒CP數目分析 單發性息肉和多發性息肉的構成比在不同性別組、不同病程組中比較，差異均無統計學意義(均P＞0.05)，而在不同年齡組中比較，差異有統計學意義（P＜0.05），進一步組間兩兩比較，與年齡＜3 歲組比較，年齡3～6 歲組和年齡≥6 歲組中的多發性息肉構成比較高（P＜0.05）。單發性息肉組和多發性息肉組患兒的便秘和過敏性相關疾病的發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1、表2。

表1 CP數目的相關性分析n（%）

表2 年齡與CP數目的關系n（%）

2.3 246例CP患兒CP大小分析 小息肉和大息肉的構成比在不同性別組、不同年齡組中比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），而在不同病程組中比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。與小息肉組患兒相比，大息肉組患兒便秘發生率更高（P＜0.05），而過敏相關性疾病發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 CP大小的相關性分析n（%）

2.4 246例CP患兒CP病理分析 病理類型中幼年性息肉、增生性息肉、炎性息肉和腺瘤性息肉分布在不同年齡組、不同性別組、單發性和多發性息肉組、小息肉和大息肉組比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 CP病理的相關性分析n（%）

3 討論

本研究中，男童占72.4%（178/246），女童占27.6%(68/246)，男童CP 較女童常見。這與成人有關研究基本一致，文獻研究表明雌激素可能是抑制CP 發生[4]，另外，有報道男性是CP 發生的獨立危險因素，可能與成人男性飲酒、吸煙和暴飲暴食等不良飲食因素有關[5]。但兒童人群無此類不良習慣，男童CP 發病率仍較女童高，這可能存在某種共同的致病因素導致發病率的性別差異，原因有待進一步研究。兒童CP 的發病年齡集中在3～6 歲，6 歲以后發病率明顯下降。這與目前國內外的臨床資料基本一致[6-7]。有學者認為學齡前期是兒童腸道快速發育時期，體內多種激素作用下促進腸黏膜過度增生而導致息肉形成，這可能是該時期CP 發病率較高的原因[8]，而學齡期兒童CP 發生率明顯下降，則可能與CP自行脫落相關[9]。兒童CP可發生在任何部位，遠端結腸發生息肉可能性更大，以直腸和乙狀結腸為高發部位。本研究結果與國內外臨床資料研究結果基本相符，與成人CP 好發部位也基本相同。直腸和乙狀結腸是糞便潴留部位，糞便停留時間長，反復機械性摩擦損傷此處腸黏膜，導致黏膜上皮細胞增生從而促進息肉生成[10]。也有研究認為遠端結腸和近端結腸黏膜上皮胚胎來源和遺傳機制不同而使腸息肉發生部位有差別[11]。因此，疑診CP 的患兒進行結腸鏡檢查時，應重點檢查直腸和乙狀結腸，同時注意結腸其他部位檢查以降低該病的漏診率。

本組研究顯示，單發性息肉和多發性息肉的發生與性別、病程無關，而與年齡可能存在一定關系。與年齡＜3歲組比較，年齡3～6歲組、年齡≥6歲組中的多發性息肉的構成比顯著性較高（P＜0.05）。Brandy等[12]研究顯示，多發性息肉患兒的平均年齡（7.2±3.5）歲，而單發性息肉患兒的平均年齡（5.5±2.9）歲，與本研究觀點一致。這可能與CP 發生和發展是伴隨著腸黏膜炎性刺激反應及腸上皮細胞生物學功能紊亂有關，隨著年齡的增長，腸黏膜炎性刺激和上皮細胞增生越嚴重，更加容易誘導多發性CP 發生[13]。小息肉和大息肉的發生可能與性別、年齡無關聯，而與病程可能有一定關聯，大息肉在病程≥6個月的患兒中更多見（P＜0.05）。這可能隨著病程延長，CP可能受到結腸內容物反復摩擦損傷、炎性刺激的時間相對較長，而使息肉體積不斷增長。另外，便秘患兒的發生大息肉可能性增高（P＜0.05），這可能大量糞便停留在結腸內時間相對延長，CP 受到的摩擦損傷和炎性刺激相對較多，促進息肉了不斷增大[14]。CP 大小與其發生惡變存在一定關聯，息肉的癌變可能性隨著息肉增大而增大[15]。文獻顯示，直徑2 cm以上的腺瘤性息肉發生癌變可能性高達50%，直徑1～2 cm發生癌變可能性下降至10%，直徑1 cm以下的發生癌變可能性僅為1%[16]。此外，有研究表明，CP大小復發率也存在一定關系，隨著息肉增大而復發率越高，這可能與息肉的體積越大，切除后息肉周圍殘端殘留幾率越高而更容易復發有關[17]。因此，對于可疑CP患兒應及早腸鏡檢查以縮短病程，預防和治療便秘，阻止CP增大，這對降低惡變風險、降低復發率和避免外科手術治療可能有一定幫助。

本組研究顯示，幼年性息肉是兒童CP 最常見的病理類型，少數是炎性息肉、增生性息肉和腺瘤性息肉，與既往文獻資料結果基本一致。比較不同性別組、不同年齡組、單發性和多發性息肉組、大息肉和小息肉組的息肉病理類型分布特點，結果顯示病理類型分布特點與性別、年齡、息肉數量及息肉大小均無關（P＞0.05）。考慮到本研究幼年性息肉占絕大部分，而其他病理類型息肉僅占少數，可能偏差較大。因此，需要將來進一步擴大樣本量分析各種CP病理類型的分布特點。幼年性息肉屬于是良性病變，既往被認為不會發生惡變，但近年來有個案報道存在惡變可能，這與息肉組織中出現不典型增生腺瘤成分相關[18]，而本研究中亦發現1 例多發性、直徑大小為2 cm的呈中度不典型增生的直腸幼年性息肉。另有研究報道，部分腺瘤性息肉和腺癌可能起源于兒童時期的幼年性息肉[19]。國外Corredor 等[20]研究發現，兒童幼年性息肉在30 年內有20%的患兒向腺瘤性息肉發展可能。炎性息肉和增生性息肉過去被認為是良性隆起性病灶，但有文獻報道炎性息肉可能發生惡變，增生性息肉含有腺瘤灶亦可發生惡變，是結腸癌的高危因素[21-22]。在本組研究患兒中，這兩種病理類型息肉尚未發現存在惡變的傾向，這可能與疾病的發展階段不同相關，有待將來研究進一步探討。本研究腺瘤性息肉5例，其中2 例上皮出現輕―中度非典型增生。腺瘤性息肉是具有明確的癌變傾向，是公認的結直腸癌的癌前病變。腺瘤性息肉惡變與基底部形態、息肉異常增生程度、息肉大小及組織學類型等有密切的關系。文獻報道，無蒂型、息肉異型增生越明顯、息肉直徑越大和絨毛狀結構越多，越容易癌變越大[23]。腺瘤性息肉癌變演變過程可能需要10～15年[24]，存在一個較長的干預時間窗。因此，對于腺瘤性息肉的兒童，必要時應定期行結腸鏡隨診，防治息肉復發，以阻斷癌變的發生。

總之，在兒科臨床工作中遇到便血、腹痛或息肉從肛門脫出的患兒，應建議及早行全結腸鏡檢查，以期能早期診斷和治療，并完善息肉病理類型以進一步指導個體化隨訪。