眶上外側入路與額底入路在顱前窩底腦膜瘤切除手術中的應用

吳國培，唐永峰，陳宋育

（1.南通大學附屬瑞慈醫院 南通瑞慈醫院神經外科，南通 226010；2.南京江北人民醫院神經外科，南京 210000；3.同濟大學附屬第十人民醫院神經外科，上海 200072）

腦膜瘤具有較高發病率，占所有顱內腫瘤的19.2%～30.0%，其中女性患者居多[1]。腦膜瘤早期無明顯癥狀，但當腫瘤體積較大時，可引起顱內高壓癥狀，具體臨床表現因腫瘤位置不同而有差異[2]。顱前窩底腦膜瘤對患者健康甚至生命有較大威脅，一旦發現，需及時予以治療。手術切除是治療顱前窩底腦膜瘤有效手段，術中可采用入路方式包括眶上鎖孔入路、翼點入路、額底入路、眶外側入路等，但關于具體入路方式的選擇，尚無統一標準[3]。雖然目前臨床有對腦膜瘤入路方式的相關研究[4-6]，但缺少眶上外側入路與額底入路在顱前窩底腦膜瘤切除手術中的比較研究。血液生化指標檢查具有檢測便捷、成本較低、可重復性強等特點，在病情評估及療效判斷中，可提供更客觀參考。本研究通過回顧性分析，比較眶上外側入路與額底入路在顱前窩底腦膜瘤切除手術中的應用效果，并分析兩種入路方式對炎性因子及血清髓鞘堿性蛋白（MBP）、E26轉錄因子-1（ETS-1）水平的影響，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016 年4 月至2019 年1 月南通大學附屬瑞慈醫院收治的102 例顱前窩底腦膜瘤患者資料。病例納入標準：（1）首次發病；（2）年齡≥18 歲；（3）經MRI、CT 檢查及術后病理檢驗確診為顱前窩底腦膜瘤；（4）手術指征明確；（5）無顱腦手術史。排除標準：（1）存在手術禁忌證；（2）重要臟器嚴重功能不全；（3）血液系統疾病；（4）精神疾病；（5）合并其他顱腦疾病或損傷；（6）妊娠期、哺乳期女性。根據不同手術入路方式分組。觀察組59例，男25例，女34例；年齡21～69歲，平均（39.14±5.09）歲；病程6個月至 8年，平均（2.96±0.47）年；腫瘤長徑3.2～7.5 cm，平均（4.61±0.54）cm。對照組43例，男17例，女26例；年齡20～72歲，平均（38.96±5.26）歲；病程8 個月至7 年，平均（2.99±0.45）年；腫瘤長徑3.4～7.1 cm，平均（4.65±0.57）cm。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究已獲醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均行腫瘤切除術，實施氣管插管全麻。對照組選擇額底入路，患者取仰臥位，頭部高于心臟水平，偏向對側15°～30°，以頭架固定。取30 cm 擴大冠狀皮瓣切口，于額部顱骨鉆孔4 個，采用銑刀，于左右各取直徑5 cm 骨窗。懸吊硬腦膜后，在顯微鏡下，沿前額部骨緣，將硬腦膜剪開，將腦脊液釋放，腦壓降至滿意后，采用腦壓板將額葉底部輕輕抬起，充分顯露病灶。沿蛛網膜界面，對腫瘤實施分離，對于較大腫瘤，可進行分塊切除。觀察組選擇眶上外側入路，患者取仰臥位，頭部高于心臟水平，并向對側旋轉15～20°，以頭架固定。于發際內取弧形切口，起自中線，止于耳上顴弓上方3～4 cm 位置。以彈簧拉鉤，將皮瓣向前牽拉，切開顳肌，向顴弓拉開，將顴弓前緣與眶上緣顯露。于顳線后下方位置，鉆孔1個，采用銑刀銑取5 cm×3 cm骨瓣，將蝶骨嵴外側、前方的額底骨質磨除，保障蝶骨嵴前方前顱窩底平坦。于額部與顳部骨緣位置，鉆孔4個，以便懸吊硬腦膜。將硬腦膜弧形剪開后牽開，以雙極電凝對腫瘤顱前窩底的基底予以電灼，并將腫瘤血運切斷，以減少出血。將腫瘤與額底間蛛網膜界面予以分離，對于較大病灶，可進行分塊切除。所有手術均由同一組具備豐富臨床經驗團隊完成。手術前后影像資料，見圖1～圖4。

圖1 術前頭部冠狀位MRI檢查顯示右側前顱底占位

圖2 術前頭部矢狀位MRI檢查顯示顱前額底占位

圖3 術后當日頭部CT 檢查顯示腫瘤切除，術區不規則片狀高密度影（顱內積氣）

圖4 出院當日頭部CT檢查顯示顱內積氣基本吸收

1.3 觀察指標（1）手術及術后恢復情況：記錄腫瘤全切例數，測量兩組術中出血量（容積法），記錄兩組手術時間（開始麻醉至切口縫合完畢時間），術后臥床時間（轉入病房至首次下地活動時間）及術后住院時間。（2）炎性因子：分別于術前、術后72 h，采集患者6 mL 晨起空腹肘靜脈血，經離心處理，離心參數：半徑10 cm，速率2 500 min，時間12 min。采用酶聯免疫吸附試驗對超敏-C 反應蛋白（hs-CRP）、白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）予以測定，試劑盒購自北京普恩光德生物科技開發有限公司。（3）血清MBP、ETS-1水平：分別于術前、術后72 h，采集患者4 mL 晨起空腹肘靜脈血，經離心處理，離心參數：半徑8 cm，速率3 000 min，時間7 min。采用酶聯免疫吸附試驗對MBP、ETS-1予以測定，試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司。（4）并發癥：記錄兩組術中及術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計數資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及術后恢復情況比較 兩組腫瘤全切率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與對照組比較，觀察組術中出血量、手術時間、術后臥床時間、術后住院時間明顯較少或較短（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術及術后恢復情況比較

2.2 兩組炎性因子比較 兩組術前血清hs-CRP、IL-8、TNF-α 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與對照組比較，觀察組術后72 h 上述指標水平明顯降低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術前、術后血清hs-CRP、IL-8、TNF-α水平比較

表2 兩組術前、術后血清hs-CRP、IL-8、TNF-α水平比較

與本組術前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組血清MBP、ETS-1水平比較 兩組術前血清MBP、ETS-1 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與對照組比較，觀察組術后72 h 上述指標水平明顯降低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術前、術后72 h血清MBP、ETS-1水平比較

表3 兩組術前、術后72 h血清MBP、ETS-1水平比較

與本組術前比較，aP＜0.05。

2.4 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率6.78%，明顯低于對照組的20.93%（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較n(%)

3 討論

腦膜瘤是臨床常見顱內良性腫瘤，其發病機制呈多樣性與復雜性，基因因素、物理化學因素、激素因素等均與該病發生有一定關聯，且該病有惡性進展可能[7-9]。

手術是首選方案[10-11]。顱前窩底腦膜瘤所占比例較大，因位置較深，顯露相對困難，且存在豐富血供，加之可能累及周圍血管、神經等組織，因此切除手術具有一定難度，在手術過程中，入路方式的選擇至關重要。研究指出，顱前窩底腦膜瘤手術入路的選擇，應當在良好暴露病灶同時，保護血管、神經等重要組織，并注意預防腦水腫、腦脊液漏等并發癥[12]。

額底入路是顱前窩底腦膜瘤手術的常用入路方式，可使病灶充分暴露，在獲得良好術野同時，可提供較大操作空間，但該入路方式創傷及出血量較大，且其手術時間較長，可造成腦組織及血管過度暴露，增加顱內感染等并發癥發生風險；另一方面，該入路主要利用前顱窩底與額極間隙，需對額葉予以牽拉，可能對組織造成損傷[13]。近年來，與翼點入路相似的眶上外側入路逐漸運用于臨床，該入路方式具有術野清楚、出血量少、操作難度相對較小等優點，且區別于翼點入路，其切口僅止于耳上顴弓上方3～4 cm位置，能減少手術步驟及手術損傷。有研究發現，眶上外側入路無需對上矢狀竇前三分之一處進行結扎，故能保障額葉靜脈回流，在術后腦水腫預防方面有積極意義；且能減少額葉暴露及額竇開放概率，避免對雙側額葉予以牽拉，在進行關顱操作時，不必對額竇進行處理，因此能避免出現腦脊液漏，在簡化操作同時，提高安全性[14-15]。本研究顯示，觀察組術中出血量明顯低于對照組，且手術時間、術后臥床時間及術后住院時間均明顯較對照組短，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05），提示在顱前窩底腦膜瘤切除手術中，眶上外側入路較額底入路創傷更小，操作更為簡化，更利于術后恢復，安全性高，結果與上述報道相符。

炎癥反應對手術患者預后有不同程度影響，有報道證實，在顱腦手術中，入路方式的選擇，對于患者炎性因子變化有直接影響[16-18]。hs-CRP屬急性時相反應蛋白，是敏感炎性因子，在出現機體損傷后可出現異常表達；IL-8作為一種趨化因子，可激活、吸引中性粒細胞，導致局部炎癥反應；TNF-α是由單核—巨噬細胞分泌的炎性因子，能對炎癥反應的級聯激活產生介導作用。目前國內尚缺乏入路方式對腦膜瘤患者炎性因子影響的相關報道。本研究顯示，兩組術后hs-CRP、IL-8、TNF-α 水平均較術前有所上升，且觀察組較對照組低（P＜0.05），提示眶上外側入路對顱前窩底腦膜瘤患者炎性因子影響較小，可能與該入路方式能減少創傷，縮短手術時間有關。ETS-1是一種具備多種生物學功能的原癌基因，對細胞外基質降解有促進作用，并能參與血管生成，調節腫瘤細胞黏附，同時，該物質對細胞缺氧耐受度有一定影響。有學者認為，ETS-1 是評估腦膜瘤預后潛在指標，其術后水平變化與手術效果有密切關聯[19]。MBP屬強堿性膜蛋白，主要存在于神經系統髓鞘，其對髓鞘功能、結構有穩定作用，當出現腦組織損傷時，其釋放入血，血清水平可出現明顯升高。有報道表明，在腦腫瘤切除術中，MBP可反映手術對腦組織損傷情況[20]。本研究顯示，觀察組術后上述指標水平明顯低于對照組（P＜0.05），可能與眶上外側入路對顱內組織損傷較小，相關并發癥發生率較低有關。

綜上所述，相較于額底入路，眶上外側入路在顱前窩底腦膜瘤手術中的應用可減少出血，縮短手術及術后恢復時間，降低并發癥發生風險，且對患者炎性因子及MBP、ETS-1水平影響較小。