替格瑞洛聯合丹紅注射液治療急性心肌梗死PCI術后患者臨床療效分析

崔秀平，閆 偉，何金紅

（廣州中醫藥大學深圳醫院，深圳 518000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）為臨床常見病，具有高發病率、高病死率、高復發率，與腦血管病、癌癥并列為威脅人類健康的三大疾病[1-2]。流行病學調查結果顯示，全球每年死于AMI 的患者高達800～1 000 萬，給社會帶來巨大壓力[3]。目前，經皮冠脈介入（percutaneous coronary interverntion，PCI）是治療AMI 的首選，通過在冠狀動脈塌陷、狹窄病變處植入金屬支架，使狹窄血管管腔得到改善[4]。然而，PCI 術后支架內再狹窄（instent restenosis，ISR）也可引起血管內皮細胞受損，血管重構、內膜增生、炎性反應，是目前尚未攻克的難題之一[5]。因此，AMI 患者行急診PCI 后給予及時有效的治療，以保護受損心肌，對減輕AMI損傷，防止并發癥發生及降低死亡率尤為重要。臨床研究顯示，PCI 術后應用丹紅注射液可以抑制炎癥反應、抑制纖維蛋白原的產生，減輕心肌缺血再灌注損傷，是心肌保護的重要措施[6-8]。替格瑞洛作為新型二磷酸腺苷受體拮抗劑，能夠與P2Y12 ADP受體相互作用，在治療AMI及PCI術后患者中優勢也較為顯著[9-10]。本研究旨在探討丹紅注射液聯合替格瑞洛治療對改善AMI 患者PCI 術后臨床療效的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取廣州中醫藥大學深圳醫院急診科2016 年1 月至2019 年12 月收治并行PCI 術的90 例AMI 患者作為研究對象。病例納入標準：①符合AMI的診斷標準[11]；中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中有關標準，辨證為氣陰兩虛證[12]；②所有患者均具有PCI 手術的適應證；③年齡40～70 歲，男女不限，依從性好，能遵照醫囑按時服藥，并行有關檢查者；⑤已行冠狀動脈造影術，冠脈狹窄≥70%并且已行支架治療的單支或多支血管病變的冠心病患者。排除標準：①心功能＞INYHA Ⅲ級；②患有其他心血管疾病；左室射血分數＜30%；③心源性休克、右室心肌梗死、應激性潰瘍、嚴重肝腎功能障礙、凝血功能障礙或存在腫瘤等；④血流動力學不穩定：低血壓（收縮壓＜12.0 kPa，舒張壓＜8.00 kPa）或心率(HR)持續高于100 次/min 或低于55 次/min 者；⑤依從性差，不能按醫囑堅持服藥者；⑥服用其他類活血化瘀類藥物。本研究經醫院倫理委員會批準，患者或其家屬簽署知情同意書。

將所有研究對象隨機分為對照組和觀察組，每組45 例。對照組男25 例，女20 例；年齡42～78 歲，平均（56.35±3.23）歲；病程1～4 年，平均（2.76±0.64）年；前壁梗死21 例，前間壁梗死14 例，下壁梗死10例；置入支架（2.13±0.35）個，HR（88.28±5.58）次/min。觀察組男21 例，女24 例；年齡45～79 歲，平均（57.53±3.35）歲；病程1～3年，平均（2.63±0.53）年；前壁梗死14 例，前間壁梗死16 例，下壁梗死15 例；置入支架（2.43±0.51）個，HR（89.43±6.26）次/min。兩組性別、年齡、HR、LVEF 及基礎疾病情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

對照組在PCI 術后予常規治療：阿司匹林片100 mg（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078），1 次/d;辛伐他汀20 mg（輝瑞制藥有限公司，國準字H20051408），每日1 次。在此基礎上給予替格瑞洛片90 mg（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20171077），2次/d。并根據實際情況選用低分子肝素、血管緊張素轉換酶抑制劑、β 受體阻斷劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等藥物，積極給予調脂、降壓、抗血小板聚集、降糖等綜合性西醫常規治療。持續用藥2個月，就診復查各項指標。

觀察組在對照組治療基礎上給予丹紅注射液（山東丹紅制藥有限公司，國藥準字Z20026866）治療，30 mL 加入5%葡萄糖或生理鹽水250 mL 靜脈滴注，1次/d，療程2個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 中醫證候評分及療效評價 參考《中藥、天然藥物治療冠心病心絞痛臨床研究指導原則》[14]制定中醫證候評分標準。總有效率＝（顯效例數＋有效例數）/總例數×100%。

1.3.2 心電圖評價療效標準[15]顯效:治療后心電圖S-T 段可恢復至“正常心電圖”或達到“大致正常心電圖”；有效：治療后心電圖S-T 段回升0.05 mV以上，心電圖表明部分缺血心肌改善；無效：心電圖在藥物治療前后無明顯變化甚至加重。總有效率＝（顯效＋有效）/總例數×100%

1.3.3 血清炎癥因子指標 分別抽取治療前后晨起的空腹靜脈血5 mL，置于EP管內，離心5 min，轉速3 000 r/min，取上清液凍存。采用酶聯免疫吸附試驗測定患者血清標本中超敏c-反應蛋白（hsCRP）、金屬基質蛋白酶-9（MMP-9）、內皮縮血管肽-1（ET-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

1.3.4 治療前后冠狀動脈造影ISR情況 術后定期隨訪并記錄兩組患者的心絞痛復發、急性心肌梗死等主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE），并比較兩組患者MACE 發生率。PCI 術后冠狀動脈造影證實血管再次狹窄，介入治療術后殘余狹窄＜50%，治療6 個月后隨訪造影冠狀動脈造影顯示管腔直徑狹窄≥50%。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差()表示，組內前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療2 個月后，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，見表2。

表2 兩組臨床證候療效評價n(%)

2.2 兩組中醫證候積分比較

治療后兩組中醫證候積分均顯著下降，尤以觀察組治療后胸痛、胸悶、短氣、心悸等中醫證候積分降低更為明顯（P＜0.05），見表3。

表3 兩組中醫證候積分比較分，

表3 兩組中醫證候積分比較分，

與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

2.3 兩組心電圖評價療效比較

治療后兩組心電圖結果顯示療效顯著升高，且觀察組總有效率高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組心電圖評價療效比較n(%)

2.4 兩組患者血清MMP-9、TNF-α、hsCRP、ET-1水平比較

治療2 個月后，兩組血清內MMP-9、TNF-α、hsCRP、ET-1水平較治療前顯著下降，且治療組患者炎癥因子水平下降更明顯，且顯著低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組炎癥因子變化比較

表5 兩組炎癥因子變化比較

與治療前比較，*P＜0.05，與對照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

2.5 兩組術后1年支架內再狹窄發生率比較

觀察組術后1年支架內再狹窄發生率低于對照組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組術后1 年支架內再狹窄發生率比較n(%)

2.6 兩組MACE比較

兩組均無心源性死亡不良事件發生，觀察組心絞痛復發率、非致命性心肌梗死率、再次住院率，靶血管再次血運重建率、其他心血管不良事件的發生率均顯著低于對照組（P＜0.05），見表7。

表7 兩組MACE發生率比較n(%)

2.7 兩組患者滿意度比較

觀察組患者滿意度顯著高于對照組（P＜0.05），見表8。

表8 兩組患者滿意度對比n(%)

3 討論

PCI術后患者大多正氣虧虛，久病多虛多瘀，常見病機為氣陰兩虛、血脈瘀滯。現代醫學認為PCI術后患者免疫功能嚴重降低，加重血管內皮細胞炎癥反應和支架再狹窄情況，與中醫對心肌梗死PCI術后患者的病機不謀而合。丹紅注射液為中藥丹參與紅花提取的針劑，丹參性微寒，具有活血化瘀，涼血止痛之功，紅花性微溫，具有活血調經，散瘀止痛之功，二者一寒一溫，協同加強活血祛瘀、通絡止痛之力。現代藥理學證實，丹紅注射液具有擴血管、改善微循環、調節血管活性物質、降低血管阻力，保護血管內皮細胞，抑制纖維蛋白原生成[16-17]。替格瑞洛作為新型血小板聚集抑制劑，其可與P2Y12ADP 受體相互作用。本研究結果證實，用藥后對照組及觀察組患者中醫證候療效總有效率均顯著上升，其中觀察組總有效率顯著高于對照組。

炎癥反應參與了PCI術后整個過程。已有很多研究證實，TNF-α、白介素（IL）-1β、IL-6、hs-CRP、ET-1、MMP-9 在AMI 的發生發展中起重要作用[18]。在AMI損傷過程中，由于大量白細胞聚集、黏附，單核細胞或內皮細胞釋放炎性細胞因子，對缺血再灌注損傷起著非常重要的作用。故減輕炎癥反應對PCI術后心臟損傷均有保護作用。梁晶等[19]研究發現，丹紅注射液治療PCI 術后患者血清內ET-1、血管性血友病因子（vWF）水平低于同期對照組，一氧化氮（NO）、血管擴張功能（FMD）水平高于同期對照組，證實丹紅注射液能夠有效降低ACS 患者PCI 術后的炎癥反應，從而有效防止血栓形成。本研究結果證實，替格瑞洛聯合丹紅注射液治療后患者血清內MMP-9、TNF-α、hsCRP、ET-1 水平較對照組顯著降低。此外，聯合用藥組術后再狹窄及主要心臟不良事件發生率均顯著低于單獨使用替格瑞洛患者，這與聯合用藥組在改善患者血管內皮功能、降低炎癥反應方面有一定關系。

綜上所述，觀察組患者臨床療效評分顯著提高，炎癥因子水平下降明顯，支架內再狹窄發生率明顯降低，MACE 發生率均顯著低于對照組，表明丹紅注射液聯合替格瑞洛治療可顯著提高AMI 患者PCI 術后中醫證候療效及臨床療效，改善患者生活質量。