Goodpasture綜合征1例*

牛垚飛，陳偉霞，陳 寧，吳賀文△

(1.河南省人民醫院感染ICU，鄭州 450003；2.河南省中醫院腫瘤科，鄭州 450000)

Goodpasture 綜合征是一種影響腎和肺毛細血管床的小血管血管炎。它是針對腎小球和肺泡基底膜的自身抗體介導的自身免疫疾病，與快速進行性腎小球腎炎和肺泡出血有關[1,2]。自1919 年Ernest Goodpasture 首次報道了1 例患者在流感后咯血、貧血而死亡的病例之后[3]，陸續有相關病例報道。河南省人民醫院感染ICU 于2019 年1 月27 日收治Goodpasture綜合征1例，現將該例患者的診治情況報道如下。

1 病例簡介

患者，男，48歲，油田工人，體重90 kg，身高175 cm。以“咳嗽、咳痰2月，咯血1個月，加重1 d”為代主訴于2019年1月27日急診入院。2個月前因受涼后出現咳嗽、咳黃白色痰，于當地衛生院以“上呼吸道感染”治療，癥狀較前減輕；1 個月前無明顯誘因出現痰中帶血，色鮮紅，未予重視治療，咯血逐漸增多，夜間間斷胸悶，伴雙下肢水腫，活動后加重，休息后減輕，小便茶色，自覺活動耐力下降；1 d前癥狀逐漸加重，查胸部CT 示：雙肺滲出性病變，考慮肺出血、肺水腫可能；雙側胸腔積液（圖1）。急診轉送至我院，以“（1）肺部感染、呼吸衰竭；（2）咯血查因；（3）2 型糖尿病”為診斷收入我科。既往2 型糖尿病病史10 年，空腹血糖最高17 mmol/L，平素口服“二甲雙胍、瑞格列奈”降糖，血糖控制可。

圖1 院外胸部CT表現

體格檢查：體溫37.2 ℃，脈搏107 次/min，呼吸32次/min，血壓21.1/13.7 kPa；查體：雙眼瞼水腫，呼吸急促，雙下肺呼吸音弱，局部聞及濕啰音；雙腎區叩擊痛（-），雙下肢輕至中度凹陷性水腫。實驗室檢查：血氣分析：pH 7.426，PaO27.41 kPa，PaCO24.14 kPa，SB 20 mmol/L，BE-3.8 mmol/L，Lac 0.96 mmol/L；急診血常規+CRP：白細胞6.83×109/L，中性粒細胞計數6.51×109/L，中性粒細胞百分比95.4%，淋巴細胞計數0.26×109/L，血紅蛋白71.0 g/L，血小板165×109/L，C-反應蛋白130.16 mg/L；

尿常規：尿蛋白+++，隱血試驗+++，尿糖++，白細胞計數101.50/μL，紅細胞計數138.30/μL；血脂：甘油三酯3.06 mmol/L；腎功能：血尿素8.7 mmol/L，血清肌酐145 μmol/L。抗腎小球基底膜（GBM）抗體弱陽性，GBM抗體29.21 RU/mL。

腎活檢病理：腎小球：熒光染色IgG++，C1q+，彌漫分布，呈線狀沉積于血管袢，IgA+、IgM+、C3++，彌漫分布，呈顆粒狀沉積于系膜區及血管袢；腎小管：IgG小管基膜沉積；血管壁：C3、C1q間質血管壁沉積；管型：陰性，見圖2。光鏡小結：（1）腎小球結節樣病變，電鏡下GBM 增厚。（2）腎小球新月體（7/29）形成，腎組織IgG 沿GBM 及少數TBM 多克隆沉積，抗GBM抗體低滴度陽性，建議隨訪觀察GBM滴度，必要時重復活檢。

圖2 腎穿刺活檢病理

診斷：（1）Goodpasture綜合征；（2）2型糖尿病、糖尿病腎病；（3）肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭；（4）高血壓3級。

治療：（1）氣道管理：氣管插管、呼吸機輔助、口護、霧化、氣管鏡檢查及治療；（2）原發病控制：血漿置換14次，每次1 500 mL 普通冰凍血漿（A型，血庫血漿不足，故每次1 500 mL），并予丙種球蛋白20 g，1 次/d，靜滴，連用5 d，甲潑尼龍連續沖擊3 d(500 mg/d)，3 d（240 mg/d），3 d（120 mg/d），3 d（80 mg/d），之后繼續甲潑尼龍40 mg/d維持；（3）抗感染，容量管理，營養支持，保肝、護胃等對癥處理。經過上述治療后，生命體征平穩，一般情況明顯改善，順利脫機拔管；2019年2月17日患者出現寒戰、高熱，立即抽取血培養、尿培養，均提示肺炎克雷伯菌，屬CRE（耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌），考慮反復留置尿管，尿路感染后入血，根據藥敏結果，更改為“復方磺胺甲噁唑片3片，3次/d,口服;替加環素100 mg,1次/12 h,靜滴；磷霉素4 g，1次/8 h,靜滴”抗感染治療，后患者體溫、炎性指標恢復正常，并間斷行血培養、痰培養、尿培養均未見異常；2019年3月22日患者病情穩定，復查GBM抗體1.34 RU/mL，復查胸部CT 提示雙肺感染性病變，較前明顯吸收（圖3），轉至腎內科繼續治療。

圖3 治療后胸部CT表現

2 討論

Goodpasture綜合征病因機制不明，以臨床表現及實驗室檢查作為診斷標準，腎穿刺活檢更有診斷學意義，多誘發呼吸衰竭、大咯血、急性腎衰竭等癥狀，后期可出現重癥感染、尿毒癥等，治療策略基本相同，遠期預后差。

本文患者為中年男性，長期油田工作，有吸入某些化學性物質（揮發性烴化物），如汽油、油漆等吸入史，其發病時間在冬春流感高發季節[4]。患者以咯血、咳嗽、呼吸困難、乏力，并見雙下肢水腫，活動后加重為臨床表現，院外影像資料提示兩肺可見斑片狀、片狀高密度影，由肺門向肺野散布，外帶未見受累，考慮肺出血、肺水腫；實驗室檢查提示血尿、蛋白尿。查閱相關文獻，需要警惕是否患有Goodpasture 綜合征，檢查時更有側重性，于是在患者入院第2 天查抗GBM 抗體弱陽性，后急查GBM抗體29.21 RU/mL；參考“肺出血+急性腎小球腎炎+抗GBM 抗體陽性和（或）腎臟活檢免疫熒光檢查所見的IgG 線性沉積作為Goodpasture 綜合征（GS）的診斷標準[1-2]”，早期給予明確診斷。在治療上給予行多次血漿置換，有效清除血中致病抗體緩解病情，配合應用皮質類固醇激素及人免疫球蛋白，以減少抗體生成及抑制肺、腎炎癥[3-6]；考慮患者炎癥指標較高，未給予免疫抑制劑。經過治療后，該患者的病情明顯緩解，GBM抗體持續轉陰。但患者免疫功能較差，易合并其他感染的產生，當患者出現感染后，根據藥敏結果，及時采取措施，使患者逐漸度過危險期。此外，患者容量管理極為重要，此類患者腎功能未能完全恢復，常出現蛋白尿、血尿，導致低蛋白血癥，引起組織水腫、器官缺血，通過補充白蛋白，血液透析，使液體負平衡是治療的重中之重。

根據臨床表現，通過早期測定抗GBM 抗體有助于診斷Goodpasture 綜合征。腎或肺活檢是確診的金標準，免疫熒光顯示以補體C3 與IgG 特征性的線性沉積于腎小球基底膜或肺泡壁[7-8]。致病抗原存在于肺泡壁，電鏡檢查可見肺泡間隔壞死斷裂，出現彌漫性肺泡出血，反復出血后出現肺間質炎性細胞浸潤，導致肺纖維化，發病初期多見痰中帶血，病情進展后可出現大咯血，嚴重者窒息死亡；致病抗原存在于腎小球基底膜、腎小管基膜、腎小囊基膜，電鏡檢查常見GBM 斷裂，從而出現線狀免疫復合物性新月體腎炎[7-8]，表現為蛋白尿、血尿、水腫及高血壓,多數患者遺有永久性腎損害。

Goodpasture 綜合征的治療方法主要推薦強化血漿置換或免疫吸附治療，以有效清除血中致病抗體，同時，腎上腺皮質激素（甲強龍）聯合免疫抑制劑（環磷酰胺）抑制自身免疫反應[9]。根據臨床病程的嚴重程度，一些患者將需要長期使用免疫抑制劑治療長達6～12個月。此外，治療重度和（或）難治性抗GBM病可加入利妥昔單抗[10]；對腎功能無法逆轉的患者，需長期維持透析；腎移植應在抗GBM抗體轉陰，病情相對穩定后半年進行[11]。總之，早期診斷，強化血漿置換，關注患者并發癥，及時控制感染，加強營養，保證容量負平衡，是改善預后，增加生存時間最有效的方法。