基于健康信念模式的心臟康復對胃癌合并冠心病患者生活質量及自我管理行為的影響

劉建霞，王永鳳，蓋自寬，付澤嫻，谷俊霞，韓艷珍，趙麗花，李會

心腦血管疾病、腫瘤是目前威脅我國居民健康的兩大主要慢性疾病［1］。其中，胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，我國每年新發胃癌患者約占世界新發胃癌患者的一半以上［2］。有研究表明，腫瘤本身即是冠心病的獨立危險因素［3］，因為癌癥本身的血液高凝狀態、放化療藥物的應用可導致血管損傷、冠狀動脈痙攣甚至斑塊破裂。據統計，在美國有近1 500萬的腫瘤患者合并心血管疾病［4］。有研究報道，冠心病和腫瘤之間存在共同的生物學機制——炎癥，炎癥通過介導血管損傷、血栓形成，可導致冠心病的發生，與此同時，炎癥也可以促進腫瘤細胞的惡變、進展，目前已經被證實的可由慢性炎癥性疾病介導的腫瘤包括胃癌、宮頸癌等［5］。近年來，隨著醫療技術的進步以及人口老齡化的進展，我國胃癌合并冠心病患者的數量逐年增多，其已成為一個不容忽視的群體［6］。心臟康復作為冠心病患者二級預防的重要組成部分，已經被證明可以改善冠心病患者的心臟功能、生活質量等［7］，且心臟康復在我國冠心病患者中已經得到應用，但是胃癌合并冠心病患者作為一個特殊群體，因為病情復雜以及患者思想負擔較重等，其心臟康復的參與率較低，相關工作開展得并不理想。健康信念是啟動和維持健康行為的重要因素，可提高患者的依從性［8］，目前健康信念模式在腦卒中、糖尿病等患者中應用較多，但尚未見將其應用于胃癌合并冠心病患者的研究。基于此，本研究組針對胃癌合并冠心病患者的特點，制定了基于健康信念模式的心臟康復，并探討其對胃癌合并冠心病患者生活質量及自我管理行為的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2020年10月在河北工程大學附屬醫院住院的胃癌合并冠心病患者120例為研究對象。納入標準：（1）年齡18～74歲；（2）美國紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；（3）胃癌分期為Ⅰ～Ⅲ期；（4）對本研究知情同意，并簽署知情同意書；（5）在邯鄲市區內居住半年以上。排除標準：（1）合并重大臟器功能衰竭；（2）存在神經及運動系統疾病。采用不平衡指數最小分配原則，將患者分為干預組和對照組，每組60例。對于住在同一病房的兩組患者，進行酌情剔除，以避免干擾研究效果。本研究已通過河北工程大學附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 干預方法 對照組接受常規治療和護理干預，包括飲食護理、用藥護理、胃癌原發病的治療、出院指導等。

干預組在對照組的基礎上實施基于健康信念模式的心臟康復，包括：（1）強化胃癌合并冠心病的病情嚴重性和易感性。首先對患者病情、認知程度、心理狀況等進行評估，然后依據評估結果利用圖片或視頻向患者講解發病原因、危險因素、胃癌可引發冠心病及冠心病病情控制不好的嚴重性；宣教的過程中鼓勵患者反饋交流，讓患者感知到疾病的嚴重性和易感性。15 min/次，共3次。（2）提高患者對心臟康復益處的認知以及指導患者進行心臟康復。首先向患者講解心臟康復的作用，如可抑制血栓形成、改善粥樣硬化、提高運動耐量、改善生活質量以及避免冠心病與胃癌形成惡性循環加重病情等。同時結合臨床實例使患者感知到心臟康復的益處，激發其進行心臟康復的動機。然后通過視頻或示范動作，教會患者進行心臟康復訓練。30 min/次，共4次。具體康復內容結合患者實際情況，根據《中國心臟康復與二級預防指南2018》制定，共包括“五大處方”：①藥物處方：遵醫囑合理用藥、學會監測藥物的不良反應、如有不適及時聯系醫生或去醫院復查等。②營養處方：合理營養，給予低鹽低脂飲食，多食用新鮮蔬菜、水果等。③心理處方：癌癥患者合并冠心病后經歷兩種疾病的雙重打擊，常伴隨焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，醫護人員通過與患者溝通，了解其心理狀況，引導其發泄不良情緒，從而減輕心理負擔；教會患者管理好睡眠，保證足夠的休息時間；鼓勵患者采取積極向上的態度面對生活；同時對患者家屬進行宣教，給予患者良好的家庭、社會支持，從而有力緩沖病情的負性影響。④教育處方：主要指危險因素控制，包括戒煙、戒酒、避免熬夜、改變不良生活方式等。⑤運動處方：根據患者的生活習慣、居住環境制定，出院半個月之內提倡以步行為主，半個月后可逐步增加訓練強度，進行抗阻運動或有氧代謝運動，如太極拳、快步走、爬樓梯等，運動強度為自己稍感疲累或以不感到心悸、氣促為主，并告知患者活動時帶上速效救心丸或硝酸甘油［9］。鼓勵患者養成規律鍛煉的習慣，一般運動30 min/次，3～5次/周。（3）感知心臟康復實施過程中遇到的障礙。通過與患者及家屬訪談，獲知實施心臟康復可能遇到的障礙，如胃癌導致患者運動耐力下降而達不到預期活動強度、運動方式不合適、工作時間與心臟康復時間沖突等。最后與患者及家屬共同協商、制定應對措施，幫助患者克服障礙，保證心臟康復的順利實施。20 min/次，共2次。（4）提高患者實施心臟康復的自我效能。為患者制定短期目標，達到目標后給予獎勵，以增強其堅持康復的信心；給予患者情感上、醫療上的支持，如遇到問題幫助其解決。鼓勵病友間互相聯系、分享成功經驗，提高戰勝疾病的信心。20 min/次，共3次。從患者入院24～48 h后、病情穩定時開始干預，出院患者通過門診復查時或家庭隨訪時進行干預，共干預3個月。干預頻次：第1周，1次/d；第2～4周，1次/周；之后1次/月。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料 收集患者一般資料，包括性別、年齡、文化程度、經濟收入、NYHA分級、胃癌分期。

1.3.2 中國心血管病人生活質量評定問卷（China Questionnaire of Quality of Life in Patients with Cardiovascular Diseases，CQQC）評分 選用劉江生等［10］編制的CQQC評估患者生活質量，包括體力、病情、一般生活、醫療狀況、社會心理狀況、工作狀況6個維度，共24個條目，總分為154分，得分越高表明患者的生活質量越高。該問卷的Cronbach's α系數為0.910。

1.3.3 冠心病自我管理行為量表（Coronary Self-management Scale，CSMS）評分 選用任洪艷［11］編制的CSMS評估患者的自我管理行為，其包括一般生活管理、疾病知識管理、不良嗜好管理、治療依從性管理、癥狀管理、情緒認知管理、急救管理7個維度，共27個條目，總分范圍為27～135分。總分越高表明患者自我管理行為越好。該量表的Cronbach's α系數為0.913。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、文化程度、經濟收入、NYHA分級及胃癌分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 兩組患者干預前后CQQC評分比較 干預前，兩組患者體力、病情、一般生活、醫療狀況、社會心理狀況、工作狀況得分及CQQC總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，干預組患者體力、病情、一般生活、醫療狀況、社會心理狀況、工作狀況得分及CQQC總分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后CQQC評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of CQQC scores between the two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預前后CQQC評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of CQQC scores between the two groups before and after intervention

注：CQQC=中國心血管病人生活質量評定問卷

體力得分 病情得分 一般生活得分 醫療狀況得分 社會心理狀況得分 工作狀況得分 CQQC總分干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 60 22.6±9.8 26.8±8.5 11.0±3.4 18.7±2.0 8.7±2.2 11.2±1.3 5.0±1.0 5.3±0.8 20.7±3.0 22.4±2.1 3.7±1.1 5.5±0.9 71.6±14.4 89.9±12.6干預組 60 22.7±9.6 33.5±7.3 10.1±3.4 23.0±1.6 8.7±2.0 12.5±1.0 4.8±1.1 6.0±0.1 19.7±3.1 24.9±1.4 3.6±1.4 7.2±1.0 69.7±13.5 107.6±9.6 t值 0.075 4.630 -1.344 13.192 0.123 5.601 -0.632 6.954 -1.738 7.677 -0.455 9.753 -0.735 8.393 P值 0.941 ＜0.001 0.182 ＜0.001 0.894 ＜0.001 0.531 ＜0.001 0.077 ＜0.001 0.665 ＜0.001 0.464 ＜0.001組別 例數

2.3 兩組患者干預前后CSMS評分比較 干預前，兩組患者一般生活管理、疾病知識管理、不良嗜好管理、治療依從性管理、癥狀管理、情緒認知管理、急救管理得分及CSMS總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，干預組患者一般生活管理、疾病知識管理、不良嗜好管理、治療依從性管理、癥狀管理、情緒認知管理、急救管理得分及CSMS總分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后CSMS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of CSMS scores between the two groups before and after intervention

表3 兩組患者干預前后CSMS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of CSMS scores between the two groups before and after intervention

注：CSMS=冠心病自我管理行為量表

一般生活管理得分 疾病知識管理得分 不良嗜好管理得分 治療依從性管理得分 癥狀管理得分 情緒認知管理得分 急救管理得分 CSMS總分干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 60 14.3±2.8 16.7±1.4 15.0±3.0 17.8±2.2 10.9±3.2 14.9±1.2 5.6±0.7 8.4±0.5 7.6±2.9 12.7±2.1 13.3±2.2 14.2±1.7 7.1±2.7 10.5±1.4 73.8±11.4 95.2±5.5干預組 60 13.6±3.1 19.3±0.7 14.5±3.1 23.0±1.9 10.6±3.2 16.0±1.1 5.4±0.8 8.8±0.3 6.8±2.1 15.3±2.3 13.7±2.4 18.5±1.5 6.5±2.0 13.9±1.1 71.1±10.8 115.0±5.6 t值 -1.509 12.666 -0.866 13.836 -0.413 5.359 -1.733 6.651 -1.621 6.645 0.946 15.068 -1.294 14.514 -1.325 19.656 P值 0.315 ＜0.001 0.387 ＜0.001 0.687 ＜0.001 0.087 ＜0.001 0.109 ＜0.001 0.348 ＜0.001 0.196 ＜0.001 0.187 ＜0.001組別 例數

3 討論

3.1 基于健康信念模式的心臟康復可以有效改善胃癌合并冠心病患者的生活質量 當代醫學中生活質量已經作為一個重要指標來預測疾病的治療結果，尤其是在慢性病中，改善生活質量是二級預防的重要目標［12］。本研究結果顯示，干預后，干預組患者體力、病情、一般生活、醫療狀況、社會心理狀況、工作狀況得分及CQQC總分高于對照組，提示基于健康信念模式的心臟康復可以有效改善胃癌合并冠心病患者的生活質量，這與姚文杰等［13］的研究結果相似。健康信念模式共包含4個模塊，分別是感知疾病的嚴重性和易感性、感知行為效益、感知行為障礙、自我效能［14］。胃癌合并冠心病本身即可容易使患者產生對疾病嚴重性的恐懼感，醫務人員通過宣教使患者認識到采取健康行為將會帶來的好處（即感知行為效益），并通過家屬以及醫護人員的支持，幫助患者克服困難（即感知行為障礙），使患者認識到通過自身努力可以改變疾病的結局，從而產生健康行為（即自我效能）。本研究結合胃癌合并冠心病患者的特點，將健康信念模式4部分內容與心臟康復相結合，使患者愿意進行心臟康復并堅持下去，依從性提高。康復訓練的內容由簡單到困難，循序漸進，在保證患者安全性的同時，通過運動使血液循環加快，減少血小板沉積，并有利于溶解已經硬化的斑塊，從而增加心肌供氧，改善心臟收縮功能，使患者的體力、病情、工作狀況等方面的生活質量得到提高。本研究還對患者進行了心理護理，通過管理睡眠、減少負性情緒等措施，改善患者的社會心理情況。同時，康復訓練也有助于患者采取積極向上的態度應對疾病［15］，有助于改善患者社會心理、一般生活等方面的生活質量。

3.2 基于健康信念模式的心臟康復可以有效改善胃癌合并冠心病患者的自我管理行為 自我管理行為是患者依靠自己的目標，有目的、有意識地對自己的行為、思想進行控制的能力，是提高患者治療效果和臨床結局的有效方式［16］。本研究結果顯示，干預后，干預組患者一般生活管理、疾病知識管理、不良嗜好管理、治療依從性管理、癥狀管理、情緒認知管理、急救管理得分及CSMS總分高于對照組，提示基于健康信念模式的心臟康復可以有效改善胃癌合并冠心病患者的自我管理行為，這與劉瑋楚等［17］的研究結果一致。胃癌合并冠心病患者往往面臨著長期服藥、少量多餐、戒煙/酒、堅持鍛煉等改變生活方式的難題，而良好的自我管理行為可促使患者改變不良生活習慣，堅持健康行為。徐衛剛等［18］的調查顯示，冠心病患者的自我管理水平與自我效能呈正相關。健康信念模式的4個模塊均是以機體最終產生健康行為為目標，通過向患者講解吸煙、飲酒等的危害，健康行為的益處，強化患者的健康理念，提升患者心臟康復的自我效能，從而提升患者的自我管理行為。同時，本研究結合反饋教學法，可激發患者康復的積極性，使患者由被動接收信息，到主動積極參與自我管理。有研究顯示，30%冠心病患者在2個月左右時，由于自身身體情況的改善，對不良健康行為的警惕性會放松，而導致不良健康行為復發，不良健康行為復發率在3個月后才趨于穩定［19］。本研究將干預時間設置為3個月，期間通過微信或者電話與患者保持聯系，使患者能堅持有目的地控制自己的思想、行為和情緒，使自我管理行為得以形成習慣并保持下來。

綜上所述，基于健康信念模式的心臟康復能有效提高胃癌合并冠心病患者的生活質量及自我管理行為。但本研究樣本量有限，且干預時間較短，其遠期效果尚需后期進一步追蹤觀察。

作者貢獻：劉建霞、王永鳳進行文章的構思與設計；蓋自寬、付澤嫻進行研究的實施和可行性分析；谷俊霞、韓艷珍進行數據收集、整理、分析；趙麗花、李會進行結果分析與解釋；王永鳳進行論文、英文的修訂；劉建霞撰寫論文，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。