改良VAN量表對大腦半球大面積梗死的篩查價值研究

繆家立，舒永偉，郭怡菁，2，黃健康

大腦半球大面積梗死（large hemispheric infarction，LHI）是由于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈近端閉塞導(dǎo)致的腦梗死，屬于最嚴(yán)重的幕上梗死類型之一［1］。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，LHI患者例數(shù)占急性腦梗死患者總數(shù)的10%～15%，死亡率高且預(yù)后較差［2］，因此盡早識別LHI有助于監(jiān)測患者病情變化、及時采取有效的治療措施，進(jìn)而改善患者預(yù)后。但目前基層醫(yī)院多不具備影像學(xué)檢查設(shè)備，故使用卒中嚴(yán)重程度評估工具判斷患者是否存在LHI及是否有血管內(nèi)治療的可能對將患者及時轉(zhuǎn)運至專科醫(yī)院具有重要意義［3-4］。目前，臨床主要采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）、辛辛那提院前卒中嚴(yán)重程度評估量表（Cincinnati Prehospital Stroke Severity Scale，CPSSS）、三項內(nèi)容卒中量表（3-Item Stroke Scale，3I-SS）等評估腦梗死嚴(yán)重程度，但上述量表條目較多或測評名稱無提示性，在臨床實際操作中較為復(fù)雜［5-6］。既往研究表明，VAN量表篩查急性大動脈閉塞性腦梗死的靈敏度及特異度均優(yōu)于NIHSS評分，且方便臨床使用［7］。但在實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分VAN量表陽性患者顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示多發(fā)散在梗死灶或分水嶺梗死。考慮多數(shù)LHI患者存在明顯肢體偏癱，故筆者所在醫(yī)院對VAN量表進(jìn)行改良，將肢體偏癱的基礎(chǔ)條件設(shè)置為有肢體偏癱且肌力＜2級，并探討改良VAN量表對LHI的篩查價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年2月至2020年8月在南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院就診的300例急性腦梗死患者作為研究對象，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，且經(jīng)顱腦MRI、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）或CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查確診。其中男性158例，女性142例；平均年齡（64.4±12.9）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病至就診時間＞12 h；拒絕或無法配合完成顱腦MRI、CTA或MRA檢查者。本研究經(jīng)南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 改良VAN量表 VAN量表陽性判定標(biāo)準(zhǔn)：符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且在單側(cè)肢體偏癱的基礎(chǔ)上有視野缺損、失語及偏側(cè)忽視中任意1項［7］。改良VAN量表陽性判定標(biāo)準(zhǔn)：符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，有肢體偏癱且肌力＜2級，在此基礎(chǔ)上有視野缺損、失語及偏側(cè)忽視中任意1項。本組患者中改良VAN量表陽性47例，改良VAN量表陰性253例。

1.3 方法 （1）以患者CTA檢查結(jié)果或顱腦MRI復(fù)查結(jié)果為LHI的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，在急性腦梗死患者中，分析改良VAN量表對LHI的篩查價值。LHI定義為大腦中動脈供血區(qū)域≥2/3的梗死，伴或不伴大腦前動脈/后動脈供血區(qū)梗死［9］。本組患者LHI 39例，其中3例患者因病情嚴(yán)重未行顱腦CTA檢查，后期復(fù)查顱腦MRI時診斷為LHI；1例71歲女性LHI患者因突發(fā)言語不能并伴左側(cè)肢體癱瘓而入院，患側(cè)肢體肌力1級，其顱腦MRI及MRA檢查顯示右側(cè)大腦中動脈梗死，見圖1。（2）收集所有患者一般資料，包括性別、年齡、合并癥（包括高血壓、糖尿病及心房顫動）發(fā)生情況及入院時NIHSS評分。（3）記錄所有患者預(yù)后情況，主要包括出院時改良Rankin量表（modified Rankin Scale，MRS）評分及入院后3個月內(nèi)死亡情況。

圖1 1例71歲女性LHI患者顱腦MRI及MRA檢查結(jié)果Figure 1 MRI and MRA findings of a 71-year-old female patient with LHI

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例或n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改良VAN量表對LHI的篩查價值 在急性腦梗死患者中，改良VAN量表篩查LHI的靈敏度為90%，特異度為95%，陽性預(yù)測值為74%，陰性預(yù)測值為98%，正確率為95%，見表1。

表1 改良VAN量表對LHI的篩查價值（例）Table 1 Screening value for LHI with modified VAN Scale

2.2 改良VAN量表陽性、陰性患者一般資料比較 改良VAN量表陽性、陰性患者男性占比、年齡及高血壓、糖尿病、心房顫動發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；改良VAN量表陽性患者入院時NIHSS評分高于改良VAN量表陰性患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 改良VAN量表陽性、陰性患者一般資料比較Table 2 Comparison of general information in patients with positive and negative modified VAN Scale

2.3 改良VAN量表陽性、陰性患者預(yù)后比較 改良VAN量表陽性患者出院時MRS評分及入院后3個月內(nèi)死亡率高于改良VAN量表陰性患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 改良VAN量表陽性、陰性患者預(yù)后比較Table 3 Comparison of prognosis in patients with positive and negative modified VAN Scale

3 討論

近年隨著醫(yī)療水平提高，急性腦梗死治療方法有了較大進(jìn)步，目前臨床主要采用時間窗內(nèi)溶栓治療及機(jī)械取栓治療急性腦梗死。DAWN研究［10］及DEFUSE3研究［11］表明，對于部分符合影像學(xué)指征的急性大動脈閉塞性腦梗死患者，取栓時間窗可以延長至發(fā)病后6～24 h。LHI患者的主要臨床表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、凝視障礙、頭眼分離和失語等［12-13］，其發(fā)病早期即存在神經(jīng)功能缺損及意識障礙進(jìn)行性加重，并可迅速出現(xiàn)腦疝，其中50%的患者可能發(fā)展成惡性大腦中動脈綜合征［11-12］，若未及時行去骨瓣減壓術(shù)治療則患者病死率高達(dá)60.9%～78.0%［13-14］。因此，早期識別并有效干預(yù)LHI對改善患者預(yù)后具有重要意義。

近年雖然人們對急性腦梗死的認(rèn)識增多，但仍有相當(dāng)一部分患者由于各種原因而錯過溶栓治療時間窗；即使采用溶栓治療，患者血管再通后也會存在梗死組織不能逆轉(zhuǎn)或缺血再灌注損傷，進(jìn)而導(dǎo)致患者預(yù)后不良。急性腦梗死患者一旦發(fā)生腦疝則藥物治療效果較差，常需要盡早進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)以拯救患者生命［15-17］。近年國外研究表明，使用格列本脲治療的大面積腦梗死患者惡性水腫發(fā)生率明顯降低，中線偏移幅度更小，因腦水腫死亡的患者例數(shù)減少，但該類患者均在發(fā)病后10 h內(nèi)使用格列本脲治療，可見早期干預(yù)大面積腦梗死非常重要［18］。

腦梗死患者一側(cè)肢體偏癱提示中央前回或皮質(zhì)脊髓束受損，語言障礙提示優(yōu)勢半球額顳葉功能受損，視野缺損提示枕葉或顳葉功能受損，凝視中樞在顳葉或腦干，因此嚴(yán)重的肢體偏癱合并失語、視野缺損或視覺忽視中的任何一項均提示患者存在較大面積的腦功能受損。HEINSIUS等［13］研究結(jié)果顯示，VAN量表預(yù)測大動脈閉塞性腦梗死的靈敏度為100%，特異度為90%，提示臨床可采用VAN量表早期識別LHI，進(jìn)而利于臨床醫(yī)生制定治療決策，但考慮到絕大多數(shù)LHI患者存在明顯的肢體偏癱，故筆者所在醫(yī)院將VAN量表進(jìn)行了改良。LHI與急性大動脈閉塞性前循環(huán)梗死密切相關(guān)，雖然少部分急性大動脈閉塞性前循環(huán)梗死患者由于側(cè)支循環(huán)代償作用而未形成大面積腦梗死，但兩種疾病的患者還是有很大比例的重疊。本研究結(jié)果顯示，在急性腦梗死患者中，改良VAN量表篩查LHI的靈敏度為90%，特異度為95%，陽性預(yù)測值為74%，陰性預(yù)測值為98%，正確率為95%。改良VAN量表陽性患者入院時NIHSS評分、出院時MRS評分及入院后3個月內(nèi)死亡率均高于改良VAN量表陰性患者，且改良VAN量表簡單實用，故可能作為早期篩查LHI的工具。

綜上所述，在急性腦梗死患者中，改良VAN量表篩查LHI的靈敏度為90%，特異度為95%，正確率為95%；且改良VAN量表陽性的急性腦梗死患者病情嚴(yán)重、預(yù)后較差。因此，對于改良VAN量表陽性的急性腦梗死患者，神經(jīng)科醫(yī)師應(yīng)積極完善相關(guān)檢查以明確診斷。但本研究為單中心研究，且樣本量較小，所得結(jié)論仍有待多中心、大樣本量研究進(jìn)一步證實。

作者貢獻(xiàn)：黃健康進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析，結(jié)果分析與解釋，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；繆家立、舒永偉、郭怡菁進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；繆家立撰寫及修訂論文。

本文無利益沖突。