烏拉地爾與硝普鈉治療高血壓急癥并急性心力衰竭患者的療效比較研究

牟鈺欽，羅易，李應霞

高血壓急癥指患者血壓在短時間內出現大幅度升高，同時伴有靶器官損傷，病情較危重，需立即啟動降壓治療［1］。急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是高血壓急癥的常見并發癥，其發生機制主要因機體血壓急速升高而導致心臟后負荷增加并超出代償水平，最終造成慢性心力衰竭［2］。《中國急診高血壓診療專家共識（2017修訂版）》［3］推薦，高血壓急癥并AHF患者可采用硝酸甘油、硝普鈉或烏拉地爾進行緊急降壓治療。但硝酸甘油以擴張靜脈為主，對降低心臟后負荷的效果有限，因此高血壓急癥并AHF患者較少應用該藥。硝普鈉是一種短效血管擴張劑，可促進血管內皮細胞產生一氧化氮（nitricoxide，NO），從而直接擴張動、靜脈，進而起到降低血壓及心臟負荷、減少心臟做功的作用［4］。烏拉地爾具有中樞和外周血管雙重降壓作用：首先，其通過阻斷突觸后α1受體來抑制兒茶酚胺分泌，從而降低外周血管阻力和心肺運動負荷；其次，其還可激活中樞5-羥色胺1A受體，降低心腦血管調節中樞的交感神經張力及抑制壓力感受器反射的作用，防止因交感神經反射引起的血壓升高及心率加快［5-6］。一項系統評價顯示，烏拉地爾不會增加患者心率，而硝普鈉可增加患者心率，且烏拉地爾的藥物不良反應少于硝普鈉［7］。但有研究表明，推薦劑量烏拉地爾的降壓效果與硝普鈉相比無統計學差異［8-10］；亦有研究表明，推薦劑量烏拉地爾的降壓效果優于硝普鈉［7，11-12］。此外，SALKIC等［13］認為，烏拉地爾可較快地降低患者平均動脈壓，且其對不同年齡患者的療效并無差異。針對烏拉地爾與硝普鈉治療高血壓急癥并AHF療效的研究具有實際臨床意義。基于此，本研究旨在比較烏拉地爾與硝普鈉治療高血壓急癥并AHF患者的臨床療效及烏拉地爾對不同年齡患者的療效，以期為臨床治療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2021年1月重慶市第九人民醫院收治的高血壓急癥并AHF患者80例，按照隨機數字表法分為對照組和研究組，各40例。納入標準：（1）符合《中國急診高血壓診療專家共識（2017修訂版）》［3］中的高血壓急癥診斷標準；（2）符合《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南（2017）》［14］中的AHF診斷標準〔紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）分級≥Ⅱ級〕；（3）患者對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）伴有束支傳導阻滯、預激綜合征者；（2）合并嚴重心臟瓣膜病、惡性心律失常、心源性休克或嚴重肝腎功能損傷、凝血功能異常、腫瘤、肺大泡等疾病者；（3）并發2種及以上靶器官損傷者；（4）對本研究藥物過敏或存在藥物使用禁忌證者；（5）需氣管插管治療者；（6）妊娠期婦女或兒童。兩組患者性別、年齡、高血壓病程、基礎疾病比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經重慶市第九人民醫院倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予對癥處理，具體包括：（1）輔助通氣：應用沈陽新松醫療科技股份有限公司生產的CPAP20無創呼吸機，選擇BiPAP模式，參數設置：呼氣壓（expiratory positive airway pressure，EPAP）4～8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），吸 氣 壓（inspiratory positive airway pressure，IPAP）10～20 mm Hg，呼吸頻率16～20次/min，呼吸比1.0～1.2，IPAP較EPAP高8 mm Hg，其他參數均為默認值。（2）利尿：給予注射用托拉塞米（南京海辰藥業股份有限公司生產，國藥準字H20051940）10 mg，靜脈推注，必要時可追加10 mg。（3）鎮靜：針對使用無創呼吸機輔助通氣患者，必要時可給予嗎啡注射液（青海制藥廠有限公司生產，國藥準字H63020014）3 mg，靜脈緩慢推注。（4）擴血管：對照組患者采用硝普鈉（華潤雙鶴藥業股份有限公司生產，國藥準字H11021635）持續泵注，起始劑量為0.5 μg?kg-1?min-1，而后根據患者血壓情況按照0.5 μg?kg-1?min-1進行調整。研究組患者采用烏拉地爾（廣州萬正藥業有限公司生產，國藥準字H20010806）治療，首先予以12.5 mg靜脈緩慢推注進行緊急降壓，再以9 mg/h的速率持續泵注，可根據患者血壓情況調整泵注速率。緊急降壓目標第一階段為：1～2 h內緊急降壓目標為平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）下降25%以內；第二階段為：降壓治療2～6 h，降壓目標值為 160/100 mm Hg［3］。

1.3 觀察指標 （1）應用上海市聚慕醫療器械有限公司生產的飛利浦心電監護儀GS20記錄兩組患者治療前、治療后30 min及治療后1、2、6 h的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、 舒 張 壓（diastolic blood pressure，DBP）、MAP和心率。（2）記錄兩組患者治療期間不良事件（包括藥物不良反應、嚴重不良心腦血管事件）發生情況。其中藥物不良反應包括頭痛、頭暈、煩躁、反射性心動過速、胃痛、惡心嘔吐、心悸、乏力、出汗等，嚴重不良心腦血管事件包括心肌缺血、心絞痛、非致命性心肌梗死、腦梗死、心功能惡化、心源性猝死、胸痛等。（3）比較研究組不同年齡段（＜50歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲、≥80歲）患者治療后2、6 h的SBP、DBP、MAP。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內重復測量數據比較采用單因素重復測量方差分析；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點血壓及心率比較 兩組患者治療前、治療后30 min及治療后1、2、6 h SBP、DBP，治療前、治療后30 min及治療后1、6 h MAP，治療前、治療后30 min心率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。研究組患者治療后2 h MAP及治療后1、2、6 h心率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組、研究組患者治療前、治療后30 min及治療后1、2、6 h的SBP、DBP、MAP、心率組內比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點SBP、DBP、MAP和心率比較（±s）Table 2 Comparison of SBP，DBP，MAP，heart rate at different time points between the two groups

表2 兩組患者不同時間點SBP、DBP、MAP和心率比較（±s）Table 2 Comparison of SBP，DBP，MAP，heart rate at different time points between the two groups

注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，MAP=平均動脈壓

DBP（mm Hg）治療前 治療后30 min 治療后1 h 治療后2 h 治療后6 h F值 P值 治療前 治療后30 min 治療后1 h 治療后2 h 治療后6 h F值 P值對照組 40 215±20 204±17 181±15 174±12 161±10 84.370 ＜0.001 136±8 130±8 124±8 115±6 100±6 150.000 ＜0.001研究組 40 218±21 207±17 182±13 171±12 160±9 105.391 ＜0.001 135±8 128±8 122±7 113±6 101±4 153.450 ＜0.001 t值 -0.654 -0.789 -0.319 1.118 0.470 0.559 1.118 1.190 1.491 -0.877 P值 0.517 0.435 0.752 0.270 0.641 0.579 0.270 0.241 0.144 0.386 SBP（mm Hg）組別 例數心率（次/min）治療前 治療后30 min 治療后1 h 治療后2 h 治療后6 h F值 P值 治療前 治療后30 min 治療后1 h 治療后2 h 治療后6 h F值 P值對照組 162.8±8.9 154.9±8.4 143.0±7.9 135.1±5.4 120.3±5.0 208.589 ＜0.001 110±9 110±9 104±9 95±8 88±7 52.697 ＜0.001研究組 162.6±8.8 154.5±7.5 142.3±6.2 132.5±5.9 120.6±4.3 250.113 ＜0.001 111±10 106±9 95±8 90±9 82±6 76.630 ＜0.001 t值 0.101 0.242 0.441 2.056 -0.288 -0.471 1.1988 4.277 2.626 4.116 P值 0.920 0.810 0.662 0.047 0.775 0.641 0.054 ＜0.001 0.012 ＜0.001 MAP（mm Hg）組別

2.2 兩組不良事件發生情況 對照組患者治療期間出現頭暈3例、心動過速3例、煩躁1例及胸痛1例，不良事件發生率為20.0%（8/40）；胸痛患者經心電圖檢查提示心肌缺血，給予硝酸甘油舌下含服后緩解。研究組患者出現頭暈2例，不良事件發生率為5.0%（2/40）。研究組患者不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.114，P=0.043）。

2.3 研究組不同年齡段患者治療后2、6 h血壓比較研究組不同年齡段患者治療后2、6 h的SBP、DBP和MAP比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 研究組不同年齡段患者治療后2、6 h血壓比較（±s，mm Hg）Table 3 Comparison of blood pressure of patients of different ages in the study group at 2 and 6 hours after treatment

表3 研究組不同年齡段患者治療后2、6 h血壓比較（±s，mm Hg）Table 3 Comparison of blood pressure of patients of different ages in the study group at 2 and 6 hours after treatment

SBP DBP MAP治療后2 h治療后6 h 治療后2 h治療后6 h 治療后2 h治療后6 h＜ 50歲 2 172±15 160±1 118±1 101±3 136±5 121±2 50～59歲 10 166±11 160±7 112±5 101±5 130±4 120±5 60～69歲 15 174±9 161±12 113±6 100±5 134±5 120±5 70～79歲 9 167±16 157±10 112±8 101±3 130±7 120±3≥ 80歲 4 173±12 161±3 115±6 102±2 134±5 121±1 F值 1.287 0.180 0.553 0.270 1.435 0.108 P值 0.294 0.947 0.698 0.895 0.243 0.979年齡段 例數

3 討論

急診高血壓是高血壓急癥和高血壓亞急癥的統稱，二者最主要的區別在于高血壓亞急癥不累及靶器官損傷［15］，其通過口服降壓藥物即可控制血壓，無需住院治療；而高血壓急癥存在靶器官損傷，主要為心、腦、腎功能損傷，其中心、腦功能損傷發生率占58.9%［16-17］，因此高血壓急癥患者需要在心電監護下靜脈給予血管擴張藥進行緊急降壓治療。臨床針對高血壓急癥患者的降壓藥物需具備起效快、作用時間短、不良反應少等特點，停藥后降壓作用即可消失。烏拉地爾是近年臨床常用的一種選擇性α1-受體阻滯劑，可通過擴張肺循環和體循環的動脈和靜脈來降低心臟前后負荷和MAP，改善心排血量，其對內臟動脈的擴張作用優于外周動脈［18］。硝普鈉能直接松弛小動脈與靜脈血管平滑肌，可使靜脈血液回流減少，降低外周阻力，從而減輕心臟前、后負荷，減輕心肌損傷，降低心肌耗氧量，進而提高左心室排血量，改善心功能。有研究表明，烏拉地爾的降壓療效優于硝普鈉，且其不良反應發生率較低［7，19］。

本研究結果顯示，兩組患者治療前、治療后30 min及治療后1、2、6 h SBP、DBP，治療前、治療后30 min及治療后1、6 h MAP，治療前、治療后30 min心率比較差異均無統計學意義，表明烏拉地爾與硝普鈉均可穩定降低高血壓急癥并AHF患者血壓和心率。但研究組患者治療后2 h MAP低于對照組，分析原因可能由各種誤差所致假陽性，該結果無實際臨床意義。且研究組患者治療后1、2、6 h心率低于對照組，可能是由于硝普鈉引起反射性心率加快所致。本研究結果還顯示，研究組不同年齡段患者治療后2、6 h的SBP、DBP和MAP比較差異無統計學意義，與SALKIC等［13］研究結果一致，表明烏拉地爾對高血壓急癥并AHF患者的緊急降壓效果與年齡無關。

本研究結果還顯示，研究組患者不良事件發生率低于對照組，其中對照組患者出現1例胸痛，經心電圖檢查提示心肌缺血，給予硝酸甘油舌下含服后緩解，分析原因可能為冠狀動脈竊血所致，表明烏拉地爾治療高血壓急癥并AHF患者具有較高的安全性。但需要指出的是，硝普鈉的價格較低，盡管其不良反應相對較多，但多無危險性，因此對于經濟困難的患者而言，硝普鈉仍可作為首選降壓藥物［20-22］。此外，研究組患者未出現冠狀動脈竊血癥狀，但若患者冠狀動脈嚴重狹窄，則有完全堵塞的風險，因此如何預見性地使用硝酸甘油仍是值得思考的重要問題。筆者認為，針對高血壓急癥并AHF患者可參考動脈粥樣硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASVCD）危險分層［23］，對于高危、很高危患者使用硝酸甘油，可能會降低急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）發生風險，而如何使用該危險分層是本課題組后續研究的方向之一。

綜上所述，烏拉地爾與硝普鈉均能有效降低高血壓急癥伴AHF患者的血壓，但烏拉地爾降低心率的效果優于硝普鈉，其對患者的緊急降壓效果與年齡無關，且安全性高。但本研究為小樣本量的單中心研究，結果可能存在一定偏倚，因此仍需大樣本量的多中心研究進一步證實結論。

作者貢獻：牟鈺欽、羅易進行文章的構思與設計，數據收集、整理、分析，撰寫與修訂論文；牟鈺欽、羅易、李應霞進行結果分析與解釋；李應霞負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。