家院聯(lián)動管理模式在老年慢性阻塞性肺疾病合并肌少癥患者中的應(yīng)用效果研究

楊明華，徐維國，郭建英 ，楊琴，夏麗瓊

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的、老年人多發(fā)的、以呼吸氣流阻塞為主要表現(xiàn)的肺部慢性消耗性疾病［1］，主要損傷肺臟，但也常合并多種并發(fā)癥，其中包括肌少癥［2］。有研究表明，COPD患者肌少癥發(fā)生率高達(dá)15%～40%［3-4］。肌少癥可使患者的肌肉和骨骼功能發(fā)生障礙，進而加重COPD患者病情，致使其致殘、致死率升高。因此，COPD合并肌少癥作為復(fù)合性慢性病，需要長期、綜合性的護理。而老年慢性病患者在出院后通常會由于缺乏長期的醫(yī)護督導(dǎo)和正規(guī)的護理方式而導(dǎo)致病情反復(fù)加重甚至惡化［2，5］。因此，探索一種護理管理新模式對COPD合并肌少癥患者的康復(fù)治療意義重大［6］。近年來，家庭與醫(yī)院無縫延續(xù)的管理模式規(guī)避了以往出院即放任治療的問題，對提高各類疾病的康復(fù)治療效果作用明顯［7-9］。本研究旨在探討家院聯(lián)動管理模式在老年COPD合并肌少癥患者中的應(yīng)用效果，為此類患者的康復(fù)管理提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017—2019年綿陽市中心醫(yī)院收治的老年COPD合并肌少癥患者97例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》［10］中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）依照歐洲老年人肌少癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）制定的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷［11］；（3）年齡≥60歲；（4）有較好的治療依從性；（5）可完成本研究必需的檢查和鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有語言、視力及聽力障礙者；（2）合并支氣管哮喘、囊腫性纖維化、活動性肺結(jié)核、肺炎、支氣管肺炎及支氣管擴張者；（3）合并肺癌、肺轉(zhuǎn)移癌或其他進展性致命性疾病者；（4）伴重度心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或重度肝腎功能損傷者；（5）認(rèn)知障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）試驗期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，不宜繼續(xù)參與試驗者；（2）因個人原因中途自行退出研究者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將所有患者分為研究組48例和對照組49例。兩組患者年齡、性別、文化程度及月收入比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)綿陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法 對照組患者按照常規(guī)管理模式進行管理，即予以院內(nèi)相關(guān)知識宣教、指導(dǎo)家庭自我管理、院后不定期電話隨訪，并告知患者感覺不適時進行門診隨診等，干預(yù)時間為1年。研究組患者按照家院聯(lián)動管理模式進行管理，主要通過以下幾個方面開展：（1）成立COPD合并肌少癥家院聯(lián)動護理管理小組，其主要由老年醫(yī)學(xué)主任醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士、康復(fù)訓(xùn)練師、呼吸治療師、營養(yǎng)師、心理疏導(dǎo)師、藥劑師等組成，組內(nèi)成員均接受過專業(yè)培訓(xùn)并通過考核。（2）通過院內(nèi)外專家咨詢的方式對構(gòu)建的家院聯(lián)動管理模式進行論證分析，以確保模式可行可靠。在充分論證后，與納入研究的患者簽署相關(guān)協(xié)議，向患者詳細(xì)說明服務(wù)內(nèi)容、時間、標(biāo)準(zhǔn)及其他應(yīng)履行的責(zé)任和義務(wù)等［12］。（3）家院聯(lián)動管理包括院內(nèi)管理、院外管理。其中院內(nèi)管理包括：①患者入院后即開展病情評估，充分咨詢和了解患者的基本信息，并建立健康管理電子檔案；②由責(zé)任護士對患者定期開展常規(guī)護理，并密切觀察和記錄患者的病情發(fā)展；③康復(fù)訓(xùn)練師負(fù)責(zé)協(xié)助患者進行抗阻訓(xùn)練，如仰臥直腿抬高、側(cè)向啞鈴舉升、股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練、騎自行車、有氧器械訓(xùn)練等，并評估和記錄患者的身體恢復(fù)情況；④呼吸治療師負(fù)責(zé)引導(dǎo)患者進行咳嗽訓(xùn)練、全身性呼吸操及家庭氧療等，并評估和記錄患者的呼吸功能改善情況；⑤營養(yǎng)師負(fù)責(zé)幫助患者制定科學(xué)的營養(yǎng)治療計劃，如增加優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素的攝入，避免辛辣生冷、高鹽高脂的飲食等；⑥心理疏導(dǎo)師負(fù)責(zé)觀察患者的心理狀態(tài)，在其出現(xiàn)異常情緒波動時及時選擇適宜的心理疏導(dǎo)措施進行干預(yù)，使患者做好情緒管理；⑦藥劑師負(fù)責(zé)患者的用藥指導(dǎo)和督導(dǎo)，根據(jù)病情不同階段針對性地調(diào)整用藥方案，做到科學(xué)合理用藥。院外管理包括：①出院前對患者及其家屬再次進行健康教育，包括發(fā)病原因、病情特征、日常注意事項、如何進行康復(fù)鍛煉等，同時囑咐家屬做好患者的疾病管理；②每周定期通過微信視頻的方式對患者及其家屬進行隨訪，詢問患者出院后遵醫(yī)囑服藥、康復(fù)鍛煉、飲食、情緒波動等情況；③在視頻隨訪基礎(chǔ)上對患者的康復(fù)效果進行評估，并進行適當(dāng)?shù)姆桨刚{(diào)整；④每月進行一次家訪，對患者及其家屬進行現(xiàn)場康復(fù)指導(dǎo)，并將患者的病情發(fā)展和身體康復(fù)情況上傳到電子健康檔案。（4）改進措施：每兩周由護士長組織小組成員進行討論，總結(jié)分析患者在疾病管理過程中遇到的問題，并以此為導(dǎo)向制定針對性的調(diào)整方案，持續(xù)改進，充分發(fā)揮家院聯(lián)動管理模式的優(yōu)勢。干預(yù)時間為1年。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)〔第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（ratio of forced expiratory volume in one second to forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC）〕、四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（appendicular skeletal muscle mass index，ASMI）、慢性阻塞性肺疾病評估測試（COPD Assessment Test，CAT）評分、日常生活活動能力（Activities of Daily Living，ADL）量表評分。其中 ASMI（kg/m2）=四肢骨骼肌質(zhì)量（kg）/身高2（m2）［13］，而四肢骨骼肌質(zhì)量是應(yīng)用雙能X線骨密度吸收儀（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）測得。CAT內(nèi)容包括咳嗽、咳痰、胸悶、情緒、日常活動、運動、精力和睡眠8個維度，每個維度評分范圍為0～5分，總分為40分，得分越低表明患者的狀態(tài)越好，反之越差［14］。ADL量表包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯10項內(nèi)容，每項評分范圍為0～10分，總分100分，評分越高表明患者ADL越好［15］。（2）比較兩組患者出院后1年COPD急性加重次數(shù)、再入院次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能指標(biāo) 干預(yù)前兩組患者FEV1、FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后研究組患者FEV1、FEV1/FVC高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者干預(yù)后FEV1、FEV1/FVC分別高于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of pulmonary function indexes before and after intervention between the two groups

表2 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of pulmonary function indexes before and after intervention between the two groups

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；FEV1=第1秒用力呼氣容積，F(xiàn)EV1/FVC=第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值

組別 例數(shù) FEV1（L） FEV1/FVC（%）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 49 1.51±0.15 1.60±0.07a 51.9±5.1 55.2±6.8a研究組 48 1.49±0.13 1.88±0.11a 52.6±5.4 63.7±6.2a t值 0.701 14.988 0.657 6.429 P值 0.485 ＜0.001 0.513 ＜0.001

2.2 ASMI及CAT、ADL量表評分 干預(yù)前兩組患者ASMI、CAT評分、ADL量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后研究組患者ASMI、ADL量表評分高于對照組，CAT評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者干預(yù)后ASMI、ADL量表評分分別高于本組干預(yù)前，CAT評分分別低于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后ASMI、CAT評分、ADL量表評分比較（±s）Table 3 Comparison of ASMI and scores of CAT，ADL Scale before and after intervention between the two groups

表3 兩組患者干預(yù)前后ASMI、CAT評分、ADL量表評分比較（±s）Table 3 Comparison of ASMI and scores of CAT，ADL Scale before and after intervention between the two groups

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；ASMI=四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)，CAT=慢性阻塞性肺疾病評估測試，ADL=日常生活活動能力

組別 例數(shù) ASMI（kg/m2） CAT評分（分） ADL量表評分（分）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 49 5.78±0.51 5.98±0.35a 28.79±3.35 15.48±1.67a 49.3±9.8 61.3±11.7a研究組 48 5.83±0.56 6.39±0.96a 29.32±3.52 11.01±1.39a 48.5±8.4 72.5±10.6a t值 0.460 2.806 0.760 14.313 0.431 4.938 P值 0.647 0.006 0.449 ＜0.001 0.667 ＜0.001

2.3 出院后1年COPD急性加重次數(shù)及再入院次數(shù) 研究組患者出院后1年COPD急性加重次數(shù)、再入院次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者出院后1年COPD急性加重次數(shù)及再入院次數(shù)比較（±s，次）Table 4 Comparison of COPD acute exacerbation time and readmissions time within 1 year after discharge between the two groups

表4 兩組患者出院后1年COPD急性加重次數(shù)及再入院次數(shù)比較（±s，次）Table 4 Comparison of COPD acute exacerbation time and readmissions time within 1 year after discharge between the two groups

注：COPD=慢性阻塞性肺疾病

組別 例數(shù) COPD急性加重次數(shù) 再入院次數(shù)對照組 49 1.29±0.37 0.86±0.28研究組 48 0.86±0.25 0.47±0.14 t值 6.693 8.648 P值 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

COPD和肌少癥作為老年人多發(fā)的兩種增齡性慢性病，隨著老齡化進程加劇，社會醫(yī)療資源也愈加緊張，已成為不可忽視的公共衛(wèi)生問題［16］。近年來，許多學(xué)者報道了COPD合并肌少癥的臨床研究，其中楊光照等［17］闡述其病理生理機制的核心在于肌肉分解代謝的增加與合成代謝的減少；趙娜等［18］研究了COPD與肌少癥之間的關(guān)聯(lián)性及影響因素，結(jié)果顯示，COPD患者由于缺乏運動、營養(yǎng)攝入不均衡、疾病消耗等因素，肌少癥發(fā)生風(fēng)險極大增加；楊君紅等［19］研究表明，COPD合并肌少癥的主要危險因素包括營養(yǎng)不良、活動受限、脂肪堆積等。肌少癥多為營養(yǎng)不良、活動受限等所致［20］，而多數(shù)COPD患者由于年齡等原因?qū)е碌呢?fù)責(zé)肌肉蛋白合成的哺乳動物雷帕霉素靶蛋白代謝信號大量減少、肌肉質(zhì)量下降、運動耐量降低等均會加劇上述過程［2，18］。因此，COPD與肌少癥常共同存在，可加重患者病情，導(dǎo)致肺功能、肌肉功能及生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。

目前，針對COPD合并肌少癥的治療尚無特效藥物，而進行合理的護理管理則成為臨床治療此病的首選方案。此外，COPD合并肌少癥作為復(fù)合性慢性病，會導(dǎo)致疾病反復(fù)加重，進而致使患者產(chǎn)生負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，甚至造成病情惡化。因此，COPD合并肌少癥患者需要長時間、專業(yè)化、綜合性的管護，而常規(guī)管護模式已無法適應(yīng)目前患者診療照護的需求。研究表明，醫(yī)院與家庭之間無縫聯(lián)合管理，可將醫(yī)院的醫(yī)護資源與家庭人力及情感資源有效結(jié)合起來，提高老年慢性病患者康復(fù)效果［21-23］。故將家院聯(lián)動管理模式用于老年COPD合并肌少癥患者的康復(fù)管理中十分必要可行。

多數(shù)老年COPD合并肌少癥患者存在體力受限、營養(yǎng)不均衡、心理焦慮的身心問題，而肺功能、肌力等又與患者的體力活動和營養(yǎng)攝入密切相關(guān)，心理焦慮與患者的治療依從性有關(guān)，故體力活動不足、營養(yǎng)攝入不均衡、負(fù)面情緒等均會加劇患者病情，影響康復(fù)效果［24-25］。家院聯(lián)動管理模式使患者無論在住院治療期間還是居家療養(yǎng)期間均能得不間斷的規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練、營養(yǎng)干預(yù)與心理疏導(dǎo)，以全面呵護患者的身心，提高患者管理配合度和生活質(zhì)量，從而減少患者出院后COPD急性加重次數(shù)和再入院次數(shù)［26-28］。本研究在充分調(diào)研和論證的基礎(chǔ)上，結(jié)合本區(qū)域及各級醫(yī)院的實際情況，對老年COPD合并肌少癥患者率先開展了家院聯(lián)動照護管理模式，該模式通過一系列行動將醫(yī)院的管護內(nèi)容與家庭進行無縫對接，做到管理更具有針對性、具體化及可操作性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組患者FEV1、FEV1/FVC、ASMI、ADL量表評分高于對照組，CAT評分低于對照組，表明家院聯(lián)動管理可有效改善老年COPD合并肌少癥患者的肺功能，增加其骨骼肌質(zhì)量，提高ADL。此外，本研究結(jié)果還顯示，研究組患者出院后1年COPD急性加重次數(shù)、再入院次數(shù)少于對照組，表明家院聯(lián)動管理模式可有效改善老年COPD合并肌少癥患者疾病進展情況。

綜上所述，家院聯(lián)動管理模式有助于改善老年COPD合并肌少癥患者肺功能，增加其骨骼肌質(zhì)量，提高ADL，減少COPD急性加重次數(shù)及再入院次數(shù)。但本研究為單中心研究，樣本量小，導(dǎo)致結(jié)論可能存在一定偏倚，且針對COPD合并肌少癥的治療機制還需要更深層次的基礎(chǔ)研究進一步闡明。

作者貢獻(xiàn)：楊明華、徐維國、郭建英、楊琴、夏麗瓊進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；楊明華、徐維國、夏麗瓊進行研究的實施與可行性分析；楊明華、徐維國、楊琴進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；楊明華、郭建英進行結(jié)果分析與解釋；楊明華撰寫、修訂論文；徐維國負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。